ΔΙΔΑΚΤΟΡΙΚΗ ΔΙΑΤΡΙΒΗ - ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Β. ΕΙΔΙΚΟ ΜΕΡΟΣ

Σε δύο διαφορετικές χρονικές περιόδους (1996 - 2000 και 2005 - 2009) μελετήθηκαν δύο διαφορετικές σειρές ασθενών. Επρόκειτο για ενήλικους ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση που νοσηλεύθηκαν στην Μονάδα Τραύματος ή στην ΜΕΘ (η 1η σειρά) και στην ΜΕΘ ή στην ΜΑΦ (η 2η σειρά) του νοσοκομείου Νίκαιας. Μελετήθηκαν οι καταγραφόμενες παράμετροι ενδοκράνιας πίεσης και εγκεφαλικής οξυγόνωσης σε σχέση με την έκβαση. Όσον αφορά την εγκεφαλική οξυγόνωση, η 1η σειρά (1996 - 2000) βασιζόταν στην καταγραφή του σφαγιτιδικού κορεσμού (SJVO2)  ενώ η 2η σειρά (2005 - 2009) βασιζόταν στην ιστική οξυμετρία (PtiO2).

Αυτό έγινε γιατί στις αρχές της δεκαετίας του 2000 η μέθοδος της ιστικής εγκεφαλικής οξυμετρίας με ενδοπαρεγχυματικούς καθετήρες άρχισε σταδιακά σε όλον τον κόσμο να αντικαθιστά την μέθοδο της σφαγιτιδικής οξυμετρίας για την συνεχή καταγραφή της εγκεφαλικής οξυγόνωσης σε βαρέως πάσχοντες κρανιοεγκεφαλικούς τραυματίες αλλά και σε ασθενείς με αυτόματη ενδοκρανιακή αιμορραγία.

Συνεπώς μελετήθηκαν δύο σειρές ασθενών.

Η πρώτη σειρά (1996-2000) περιλαμβάνει 30 ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση νοσηλευθέντες σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, στους οποίους έγινε συνεχής ταυτόχρονη καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (ICP) με ενδοκρανιακό ενδοπαρεγχυματικό καθετήρα, και σφαγιτιδικού κορεσμού (SJO₂) με ενδοσφαγιτιδικό φωτομετρικό καθετήρα. Στα δεδομένα από αυτήν τη σειρά έγινε γενική επεξεργασία.

Η δεύτερη σειρά (2005-2009) περιλαμβάνει 30 ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση νοσηλευθέντες σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, στους οποίους έγινε συνεχής ταυτόχρονη καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (ICP) με ενδοκρανιακό ενδοπαρεγχυματικό καθετήρα και ιστικού οξυγόνου εγκεφάλου (PtiO2) επίσης με με ενδοκρανιακό ενδοπαρεγχυματικό καθετήρα. Στα δεδομένα της σειράς αυτής έγινε η αναλυτική στατιστική επεξεργασία.

Παρακάτω παρουσιάζονται οι δύο σειρές.

1. ΣΕΙΡΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΣΦΑΓΙΤΙΔΙΚΟΥ ΚΟΡΕΣΜΟΥ

Εισαγωγικά. Η αρχική μελέτη σχεδιάστηκε προ 17 ετών (1996) με βάση τα τότε δεδομένα της βιβλιογραφίας για το monitoring βαρέως πασχόντων ασθενών που έχουν υποστεί κρανιοεγκεφαλική κάκωση (ΚΕΚ).

Συνοπτικά, ο σχεδιασμός τότε είχε γίνει  με βάση την παρακάτω συλλογιστική :

--------------------------------------------------------------------------------------------------ΠΡΟΙΜΙΟ

  Η ισχαιμική εγκεφαλική βλάβη είναι πολύ συχνό δευτεροπαθές αίτιο κακής έκβασης του κρανιοεγκεφαλικού ασθενούς.⁽¹²¹⁾

  Για την προστασία του πάσχοντος εγκεφάλου από τέτοια βλάβη, είναι απαραίτητη η διαρκής τροφοδοσία του με αρτηριακό αίμα επαρκές σε ποσότητα και κατάλληλο σε ποιότητα.    

   Επάρκεια σε ποσότητα  σημαίνει σφαιρική και περιοχική Εγκεφαλική Αιματική Ροή (CBF) ικανοποιητική σε σχέση με τις μεταβολικές ανάγκες του εγκεφαλικού ιστού.

  Κατάλληλη ποιότητα  σημαίνει ικανοποιητικό Περιεχόμενο Οξυγόνου (arterial oxygen content, ADO₂ ),καθώς και αποφυγή υπογλυκαιμίας.

  Η Εγκεφαλική Αιματική Ροή (CBF),σφαιρική ή περιοχική, είναι μια παράμετρος καθαρά αιμοδυναμική⁽¹⁴⁸⁾ Εξαρτάται απ' τον λόγο της Αρδεύουσας Πίεσης (CPP) προς τις Αγγειακές Αντιστάσεις (CBF»CPP/VR).⁽¹¹⁶⁾  Η συνεχής μέτρηση της Αρδεύουσας τον Εγκέφαλο Πίεσης (CPP),απαιτεί απλώς την συνεχή ταυτόχρονη καταγραφή της Μέσης Αρτηριακής Πίεσης (MAP) και της Ενδοκράνιας Πίεσης (ICP),αφού CPP=MAP-ICP.Αντίθετα,η συνεχής μέτρηση της σφαιρικής ή περιοχικής CBF δεν είναι ακόμα σήμερα πρακτικά εφικτή.

  Άλλωστε, σαν αμιγώς αιμοδυναμική παράμετρος, η CBF δεν δίνει πληροφορίες για τις μεταβολικές απαιτήσεις του εγκεφάλου, ούτε για την επάρκεια κάλυψής τους.⁽¹¹⁶⁾

  Για τους παραπάνω λόγους, τα τελευταία χρόνια αναζητούνται μέθοδοι εφαρμόσιμες στην κλινική πράξη οι οποίες θα επιτρέπουν να γίνεται ανά πάσα στιγμή εκτίμηση για το άν οι αιμοδυναμικές συνθήκες του ασθενούς καλύπτουν επαρκώς τις ανάγκες του εγκεφαλικού μεταβολισμού.

  Σχετικά πρόσφατα (ΣΣ τότε, το 1996 δηλαδή) σε μερικά κέντρα άρχισε να εφαρμόζεται η συνεχής καταγραφή του Κορεσμού σε Οξυγόνο του αίματος της Έσω Σφαγίτιδας (SJO₂),με φασματοφωτομετρική μέθοδο.^(35,168,39)                                                                                                                                                                                                                     Οι φυσιολογικές αρχές στις οποίες βασίζεται η μέθοδος, συνοψίζονται με την Εξίσωση του Fick, σύμφωνα με την  οποία η διαφορά στο Περιεχόμενο Οξυγόνου μεταξύ αρτηριακού και φλεβικού αίματος του εγκεφάλου ισούται με τον λόγο του Ρυθμού Μεταβολισμού Οξυγόνου προς την Εγκεφαλική Αιματική Ροή (AJDO₂=CMRO₂/CBF).Άν η Συγκέντρωση της Αιμοσφαιρίνης και η θέση της Καμπύλης Αποδέσμευσης της Οξυαιμοσφαιρίνης είναι σταθερές, τότε ο λόγος CMRO₂/CBF είναι ανάλογος με την διαφορά κορεσμού μεταξύ αρτηριακού και φλεβικού αίματος (SaO₂-SJO₂).⁽²¹⁾ O λόγος CMRO₂/CBF δεν είναι τίποτε άλλο από την μαθηματική έκφραση της επάρκειας κάλυψης των μεταβολικών αναγκών του εγκεφάλου σε οξυγόνο (CMRO₂) από τις αιμοδυναμικές συνθήκες (CBF).Άρα, θεωρητικά τουλάχιστον, ο SJO₂ είναι χρήσιμος κλινικός δείκτης για την πρόληψη και αποτροπή επικείμενης ισχαιμικής βλάβης.

ΣΤΟΧΟΙ ΤΗΣ ΜΕΛΕΤΗΣ

  Η μελέτη στοχεύει να συμβάλλει στην διερεύνηση του άν η συνεχής ταυτόχρονη καταγραφή ICP και SJO₂ έχει πρακτική κλινική αξία για την βελτίωση της έκβασης ασθενών που έχουν υποστεί σοβαρή κρανιοεγκεφαλική κάκωση.

  Είναι γνωστό ότι η μέτρηση της Ενδοκράνιας Πίεσης-ευρέως διαδεδομένη στην κλινική πράξη-είναι μια αιματηρή νευροχειρουργική μέθοδος, όχι άμοιρη επιπλοκών. Επίσης, η συνεχής μέτρηση του SJO₂ με φασματοφωτομετρία είναι μέθοδος αιματηρή, με αρκετές τεχνικές δυσκολίες.⁽²¹⁾ Το πλεονέκτημά της είναι ότι η μετρούμενη παράμετρος είναι "αιμομεταβολική" (hemometabolic),δηλαδή δίνει πληροφορίες τόσο για την αιμοδυναμική όσο και για την μεταβολική κατάσταση του πάσχοντος εγκεφάλου.⁽¹⁴⁸⁾ Αρκετοί ερευνητές υποστηρίζουν ότι η συνεχής καταγραφή του SJO₂, σε συνδυασμό με την ταυτόχρονη καταγραφή της ICP και του Κορεσμού του αρτηριακού αίματος (SaO₂),μπορεί να συμβάλλει τόσο στην αποσαφήνιση παθοφυσιολογικών μηχανισμών σχετικών με κακή έκβαση των κρανιοεγκεφαλικών ασθενών, όσο και στην πρόληψη της ισχαιμικής εγκεφαλικής βλάβης.

ΚΡΙΤΗΡΙΑ ΑΠΟΔΟΧΗΣ ΚΑΙ ΑΠΟΚΛΕΙΣΜΟΥ

  Εξ' ορισμού "σοβαρή" θεωρείται μια κρανιοεγκεφαλική κάκωση αν το επίπεδο συνείδησης του ασθενούς μετά την προσκομιδή του -και εφ' όσον φυσικά δεν υπάρχουν άλλοι παράγοντες που μπορεί να το επηρρεάζουν -είναι £ 8 στην Κλίμακα Γλασκώβης (GCS).

  Στην συνηθισμένη κλινική πράξη, υποβάλλονται επίσης σε καταστολή και μηχανικό αερισμό και οι ασθενείς εκείνοι με GCS 9-10 κατά την προσκομιδή τους εφ'  όσον χρειαστεί να χειρουργηθούν για αφαίρεση ενδοκρανιακού αιματώματος.

  Οι παραπάνω κατηγορίες ασθενών θα περιλαμβάνονται στην μελέτη.

  Θα αποκλείονται εξ' αρχής:

-Ασθενείς με τραύμα στον τράχηλo ή/και τον αυχένα που καθιστά απαγορευτικούς τους χειρισμούς καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας.

-Ασθενείς με προϋπάρχουσα εγκεφαλική παθολογία ικανή να επιδράσει τις μετρούμενες παραμέτρους (ενεργή χωροκατακτητική εξεργασία,συνδρομή καλοήθους ενδοκρανίου υπέρτασης,λειτουργούσα βαλβίδα υδροκεφαλίας κλπ).

-Ασθενείς με αιμορραγική διάθεση.⁽²¹⁾

-Ασθενείς με διαταραχή της φλεβικής αποχέτευσης του εγκεφάλου ⁽²¹⁾ (π.χ. ήδη απολινωμένη ή θρομβωμένη η μία έσω σφαγίτιδα φλέβα).

  Επίσης:

-Θα αφαιρείται το σύστημα μέτρησης της Ενδοκράνιας Πίεσης-και επομένως θα βγαίνουν απ' την μελέτη-ασθενείς που αναπτύσσουν λοίμωξη οφειλόμενη στο σύστημα (κοιλιϊτιδα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο εμπύημα, φλεγμονή μαλακών μορίων στο σημείο εισόδου).

-Θα αφαιρείται ο καθετήρας μέτρησης του SJO₂-και συνεπώς θα βγαίνουν απ' την μελέτη-ασθενείς στους οποίους για οποιοδήποτε λόγο παρατηρείται δυσχέρεια αναρρόφησης ελεύθερου φλεβικού αίματος απ' τον καθετήρα.^(21,167)

-Θα αφαιρείται ο καθετήρας μέτρησης SJO₂-και θα βγαίνουν απ' την μελέτη-από ασθενείς στους οποίους αμέσως μετά την εισαγωγή του καθετήρα παρατηρείται αύξηση της ICP μεγαλύτερη από 5mmHg.⁽²¹⁾

ΜΕΘΟΔΟΣ

n Όλοι οι ασθενείς (με GCS£8,και GCS 9-10 που χρειάζεται να χειρουργούνται για αφαίρεση ενδοκρανιακού αιματώματος) υποβάλλονται σε διασωλήνωση και μηχανικό αερισμό όσο το δυνατόν συντομότερα μετά την προσκομοδή τους.

  Διορθώνονται όλες οι συστηματικές διαταραχές που επιδρούν στην αιματική τροφοδοσία του εγκεφάλου (υπόταση,υποξαιμία,αναιμία,υπογλυκαιμία,οξέωση).

  Άν υπάρχει μαζικό ενδοκρανιακό αιμάτωμα αφαιρείται χειρουργικά το συντομότερο δυνατόν.

n Οι ασθενείς οδηγούνται στην μονάδα εντατικής νοσηλείας,όπου υποβάλλονται σε συνεχή ταυτόχρονη μέτρηση:

      - της αρτηριακής πίεσης

      - της κεντρικής φλεβικής πίεσης

      - της ηλεκτρικής δραστηριότητας της καρδιάς (με 2 τουλάχιστον προκάρδιες απαγωγές)

      - του κορεσμού σε οξυγόνο της αιμοσφαιρίνης του αρτηριακού αίματος

      -  της ενδοκράνιας πίεσης

      -  του κορεσμού σε οξυγόνο του αίματος του βολβού της έσω σφαγίτιδας φλέβας.

n  Η αρτηριακή πίεση μετριέται με την αιματηρή μέθοδο από την κερκιδική αρτηρία.

n  Ο κορεσμός του αρτηριακού αίματος μετριέται με παλμικό οξύμετρο.

n  Η ενδοκράνια πίεσημ καταγράφεται είτε με την υγρή μέθοδο, με καθετηριασμό του κοιλιακού συστήματος ή με ειδικό ηλεκτρονικό ενδοπαρεγχυματικό καθετήρα.

  Σε κάθε περίπτωση, εξασφαλίζεται η συνεχής απεικόνιση της κυματομορφής ICP στην οθόνη του monitor του ασθενούς και η καταγραφή της σε χάρτινη ταινία-αν είναι δυνατόν στην ίδια ταινία που καταγράφεται και ο SJO₂.

n  O κορεσμός του σφαγιτιδικού αίματος:

-         Mετριέται με το φασματοφωτομετρικό σύστημα Oximetrix 3 (Abbott),κατά προτίμηση με τον καθετήρα Opticath P 575 EH ο σχεδιασμός του οποίου (μικρό cuff στο άκρο) εξασφαλίζει πιο αξιόπιστες μετρήσεις.^(21,49)

-         Επιλέγεται η έσω σφαγίτιδα φλέβα (δεξιά ή αριστερή),στον βολβό της οποίας θα τοποθετηθεί ο καθετήρας.

-          Ανυψώνεται η κεφαλή κατά 30-45 μοίρες και στρέφεται προς την αντίθετη κατεύθυνση. Η παρακέντηση του δέρματος γίνεται στο ύψος του θυρεοειδούς χόνδρου ακριβώς επί τα εκτός του σημείου ψηλάφησης του σφυγμού της καρωτίδας.Ο καθετήρας εισάγεται με τεχνική Seldinger. Το άκρο του θα πρέπει να τοποθετείται ακριβώς στον βολβό της έσω σφαγίτιδας, έτσι ώστε να έρχεται σε επαφή με αίμα προερχόμενο αποκλειστικά απ' τον εγκέφαλο. Γι' αυτό η απόσταση του άκρου απ' το σημείο παρακέντησης του δέρματος πρέπει να είναι 11-14 cm. Μερικές φορές είναι δυνατή η ψηλάφηση του άκρου στην βάση του κρανίου.

Άν αμέσως μετά την εισαγωγή του καθετήρα παρατηρηθεί αύξηση στην ICP > 5 mmHg, τότε ο καθετήρας αφαιρείται. Μετά την καθήλωση του καθετήρα, ο τράχηλος επαναφέρεται σε ουδέτερη θέση.⁽²¹⁾

  Η σωστή τοποθέτηση του καθετήρα επιβεβαιώνεται ακτινογραφικά. ^(21,167,49)

-         Το σύστημα υποβάλλεται σε συνεχή έκπλυση με Ν/S που περιέχει 2 u ηπαρίνης/ml,με ρυθμό ροής 3ml/h.

-         Πριν την εισαγωγή του καθετήρα γίνεται in vitro ρύθμιση του συστήματος,με ειδικό έγχρωμο χάρτη.

-         Αμέσως μετά την εισαγωγή γίνεται in vivo ρύθμιση,με λήψη δείγματος αίματος απ' τον καθετήρα και ανάλυσή του σε συσκευή μέτρησης αερίων αίματος. 

  Η in vivo ρύθμιση (calibration) επαναλαμβάνεται τακτικά ανά 12ωρο και έκτακτα όταν παρατηρούνται μεγάλες αυξομοιώσεις ( > 15 μονάδες) στην τιμή SJO₂ που δείχνει το φασματοφωτομετρικό σύστημα.^(21,167,49) Άν, οποτεδήποτε και για οποιοδήποτε λόγο, παρατηρηθεί δυσχέρεια αναρρόφησης ελεύθερου αίματος απ' τον καθετήρα, αυτός αφαιρείται.^(21,167,49)

-         Το σύστημα παρέχει την δυνατότητα συνεχούς απεικόνισης του βαθμού φωτεινής έντασης. Για να γίνονται παραδεκτές οι μετρούμενες τιμές Κορεσμού, θα πρέπει η ένδειξη έντασης φωτός να είναι μέσα στα όρια που απεικονίζονται μόνιμα στην οθόνη. Πολύ χαμηλή ένταση συνήθως σημαίνει μερική απόφραξη του καθετήρα, οπότε θα πρέπει να ελέγχεται η βατότητά του με αναρρόφηση αίματος. Πολύ υψηλή ένταση συνήθως σημαίνει επαφή του άκρου του καθετήρα με το φλεβικό τοίχωμα, ανωμαλία που συχνά διορθώνεται με αλλαγή στην θέση της κεφαλής του ασθενούς. Άν η ανωμαλία επιμένει,ο καθετήρας αφαιρείται και επανατοποθετείται.⁽²¹⁾

-         Η διαρκής καταγραφή των καμπυλών SJO₂ και ICP γίνεται στην ίδια χάρτινη ταινία, άν αυτό είναι δυνατόν.

n  Όλοι οι ασθενείς υποβάλλονται σε καταστολή με υπναγωγούς, μυοχαλαστικούς και αναλγητικούς παράγοντες, και σε πλήρως ελεγχόμενο μηχανικό αερισμό, ώστε οι τιμές PaO₂ και PaCO₂ να είναι  ³ 90 mmHg και 30-35 mmHg αντίστοιχα. Σε όλους τους ασθενείς τηρείται το τρέχον διεθνώς παραδεκτό οργανόγραμμα ρύθμισης της ενδοκράνιας υπέρτασης: ⁽⁴⁹⁾

 

   ΙCP ³ 20 mmHg è  ανύψωση κεφαλής+ υπεραερισμός        è    αν η ενδοκράνια υπέρταση                                                                                              

                                                     (PaCO₂ =30-35mmHg)               επιμένει,τότε:

   RΆν SJO₂   ³ 60% Þπεραιτέρω υπεραερισμός (PaCO₂ =27-30mmHg)

  

   RΆν SJO₂  < 60%  Þχορήγηση μανιτόλης

oΕφαρμογή προκλητού βαρβιτουρικού κώματος ή/και αμφοτερόπλευρης κροταφικής κρανιεκτομής,άν τα παραπάνω μέτρα δεν αποδώσουν. 

ΚΑΤΑΓΡΑΦΟΜΕΝΕΣ ΠΑΡΑΤΗΡΗΣΕΙΣ

  Με την προϋπόθεση ότι τηρούνται τα παραπάνω,παρατηρούνται και καταγράφονται τα ακόλουθα:

n Οι διακυμάνσεις του SJO₂  σε σχέση με τις διακυμάνσεις της ICP.

  Eιδικά καταγράφονται:

^-           Tα επεισόδια μεγάλης μείωσης του SJO₂ < 50% (desaturation episodes),η συσχέτισή τους με τις αυξομοιώσεις των άλλων παραμέτρων, η ανταπόκρισή τους στην προκλητή υποθερμία,η συσχέτιση της διάρκειας και της συχνότητάς τους με την έκβαση.^(35,168)

-         Τα "κύματα" (Β-waves) της καμπύλης SJO₂,η σχέση τους με τα κύματα ICP και η σχέση τους με την έκβαση.⁽²¹⁾ 

-         Τα επεισόδια αύξησης του SJO₂ ³ 75% και η συσχέτισή τους με τις υπόλοιπες παραμέτρους και την έκβαση.^{(99,35,168,39,21)}

^-           Η επίδραση της θέσης της κεφαλής (απόσταση σε μοίρες απ' το οριζόντιο επίπεδο) στις τιμές SJO₂ και  ΙCP.^(167,49)

n H κλινική νευρολογική εικόνα (μέγεθος και αντιδράσεις κορών,κινητική ανταπόκριση στα επώδυνα ερεθίσματα,αυτόματες αναπνευστικές κινήσεις) καταγράφονται τουλάχιστον 2 φορές το 24ωρο,μετά από προσωρινή μείωση των χορηγούμενων κατασταλτικών και ταυτόχρονη παρακολούθηση της ICP.(Είναι αυτονόητο ότι οι κόρες ελέγχονται πιο τακτικά,έστω κι' άν δεν καταγράφεται συνεχώς το μέγεθός τους).

  Συσχετίζεται η εξέλιξη της κλινικής νευρολογικής εικόνας με τις ημερήσιες διακυμάνσεις ICP και SJO₂.

n Καταγράφονται τα τυχόν συστηματικά συμβάμματα (υπόταση,υποξαιμία κλπ) και η επίδρασή τους στην ICP και τον SJO₂.

ΣΤΡΑΤΗΓΙΚΗ ΑΠΟΓΑΛΑΚΤΙΣΜΟΥ

  Η διαδικασία weaning αρχίζει τουλάχιστον 48 ώρες μετά την εισαγωγή στην μονάδα εντατικής νοσηλείας, εφ' όσον στο διάστημα αυτό δεν παρατηρούνται διαταραχές στις κόρες, εκτατικές κινητικές αντιδράσεις, παρατεινόμενες τιμές ICP >20mmHg και SJO₂<60%.⁽¹⁶⁷⁾

  Άν μετά την έναρξη της διαδικασίας παρατηρηθεί κάτι από τα παραπάνω, η έναρξη αναβάλλεται για ένα 24ωρο ακόμα.

  Σε αντίθετη περίπτωση, ο σταδιακός απογαλακτισμός διαρκεί 24 ώρες. Το σύστημα μέτρησης της ICP αφαιρείται πριν τον τραχειοσωλήνα.

Με βάση τις παραπάνω παραδοχές, το πρωτόκολλο καταρτίστηκε ως εξής :

Πρόκειται για κλινικοεργαστηριακή προοπτική μελέτη που αφορά πολυτραυματίες με κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Θα μελετηθούν 30 ασθενείς νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ, οι οποίοι χωρίζονται σε 3 υποομάδες ομοιογενείς ως προς την βαρύτητα των κακώσεων.

  Η Α' υποομάδα περιλαμβάνει 10 ασθενείς που υποβάλλονται σε συνεχή καταγραφή ICP και ταυτόχρονα σε συνεχή καταγραφή SJO₂, με καθετηριασμό του βολβού της έσω σφαγίτιδας φλέβας σύστοιχα με το εγκεφαλικό ημισφαίριο της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης.

  Η Β' υποομάδα περιλαμβάνει 10 ασθενείς που υποβάλλονται σε συνεχή καταγραφή ICP και ταυτόχρονα σε συνεχή καταγραφή SJO₂ με καθετηριασμό του βολβού της έσω σφαγίτιδας φλέβας αντίστοιχα με το εγκεφαλικό ημισφαίριο που αξονοτομογραφικά εμφανίζει την μεγαλύτερη βλάβη.

  Η Γ' υποομάδα περιλαμβάνει 10 ασθενείς που υποβάλλονται σε συνεχή καταγραφή ICP μόνον.

  Σκοπός της μελέτης είναι η αξιολόγηση στην κλινική πράξη της συνεχούς καταγραφής των παραμέτρων αυτών ως προς την αντιμετώπιση και την έκβαση.

    Τα αποτελέσματα κάθε υποομάδας θα καταγραφούν, θα αναλυθούν στατιστικά, θα συγκριθούν μεταξύ τους και θα παρατεθούν τα συμπεράσματα.

  (121, 148, 99, 35, 168, 39, 21, 167, 49)

----------------------------------------------------------------------------------------------------

Σκοπός της μελέτης. Σύμφωνα με το πρωτόκολλο έρευνας που είχε υποβληθεί, πρόκειται για κλινικοεργαστηριακή προοπτική μελέτη που αφορά ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Μελετήθηκαν 30 συνολικά ασθενείς νοσηλευόμενοι σε ΜΕΘ, που χωρίζονται σε τρείς υποομάδες των 10 ασθενών η κάθε μία (Α: καταγραφή ICP και SJO₂, με καθετηριασμό του βολβού της έσω σφαγίτιδας σύστοιχα με το ημισφαίριο της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης - Β: καταγραφή ICP και SJO₂, με καθετηριασμό του βολβού της έσω σφαγίτιδας αντίστοιχα με το ημισφαίριο της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης - Γ: καταγραφή ICP μόνο).

Υλικό και μέθοδοι. Η μελέτη αφορά περιστατικά που νοσηλεύθηκαν την πενταετία 1996-2000. Η θεραπευτική αντιμετώπιση βασίστηκε σε βιβλιογραφικά δεδομένα που ίσχυαν τότε, σύμφωνα με τα οποία θεραπευτικό μέτρο πρώτης γραμμής επί ενδοκράνιας υπέρτασης (σε απουσία όψιμης χωροκατακτητικής βλάβης) ήταν ο μέτριος υπεραερισμός (με PaCO₂ = 27-30 mm Hg) εφ’ όσον ο σφαγιτιδικός κορεσμός (SJO₂) διατηρείτο σε επίπεδα άνω του 60%.

Στην μελέτη περιλήφθηκαν ασθενείς με επίπεδο συνείδησης <9 9-12="" gcs="" o:p="">

Αποκλείστηκαν από την μελέτη οι παρακάτω περιπτώσεις :

-Ασθενείς με τραύμα στον τράχηλo ή/και τον αυχένα που καθιστά απαγορευτικούς τους χειρισμούς καθετηριασμού της έσω σφαγίτιδας φλέβας.

-Ασθενείς με προϋπάρχουσα εγκεφαλική παθολογία ικανή να επιδράσει τις μετρούμενες παραμέτρους (ενεργή χωροκατακτητική εξεργασία,συνδρομή καλοήθους ενδοκρανίου υπέρτασης,λειτουργούσα βαλβίδα υδροκεφαλίας κλπ).

-Ασθενείς με αιμορραγική διάθεση. (6)

-Ασθενείς με διαταραχή της φλεβικής αποχέτευσης του εγκεφάλου (6) (π.χ. ήδη απολινωμένη ή θρομβωμένη η μία έσω σφαγίτιδα φλέβα).

  Επίσης :

-Αφαιρέθηκε το σύστημα μέτρησης της Ενδοκράνιας Πίεσης -και επομένως αποκλείστηκαν απ' την μελέτη- από ασθενείς που ανέπτυξαν λοίμωξη οφειλόμενη στο σύστημα (κοιλιϊτιδα, μηνιγγίτιδα, εγκεφαλικό απόστημα, υποσκληρίδιο ή επισκληρίδιο εμπύημα, φλεγμονή μαλακών μορίων στο σημείο εισόδου).

-Αφαιρέθηκε ο καθετήρας μέτρησης του SJO₂-και συνεπώς βγήκαν απ' την μελέτη-από ασθενείς στους οποίους για οποιοδήποτε λόγο παρατηρείται δυσχέρεια αναρρόφησης ελεύθερου φλεβικού αίματος απ' τον καθετήρα.(6, 167)

-Αφαιρέθηκε ο καθετήρας μέτρησης SJO₂-και συνεπώς βγήκαν απ' την μελέτη-από ασθενείς στους οποίους αμέσως μετά την εισαγωγή του καθετήρα παρατηρείται αύξηση της ICP μεγαλύτερη από 5mmHg. (6, 136)

Όλοι οι ασθενείς νοσηλεύθηκαν σε Μονάδα Εντατικής Θεραπείας, υποβλήθηκαν δε σε καταστολή, μηχανικό αερισμό και monitoring ζωτικών παραμέτρων (ΑΠ, ΚΦΠ, ΗΚΓ και SaO₂).

 Στην μελέτη συμπεριλήφθησαν ενήλικες ασθενείς οι οποίοι είχαν υποστεί βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση και νοσηλεύθηκαν στη Μονάδα Μελέτης Τραύματος (Μ.Μ.Τ.) και στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) του Γενικού Νοσοκομείου Νίκαιας – Πειραιά. Κατά την προσκομιδή των ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ) γινόταν καταγραφή του επιπέδου συνείδησης μετά την επείγουσα ανάνηψη και αμέσως πριν ενδεχόμενη διασωλήνωση.

Συμπεριλήφθηκαν συνολικά στην μελέτη 30 ασθενείς, 25 άνδρες και 5 γυναίκες μέσα στο χρονικό διάστημα 1996-2000. Ο μέσος όρος ηλικίας ήταν 45,2 έτη (78 ο μεγαλύτερος και 20 ο μικρότερος).

Από αυτούς οι 23 ήταν σε κώμα κατά την προσκομιδή μετά την παροχή των πρώτων βοηθειών και πριν τη διασωλήνωση (GCS ≤8), ενώ οι 7 παρουσίαζαν επίπεδο συνείδησης 9-12 στην κλίμακα Γλασκώβης όμως χρειάστηκε να υποβληθούν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση για εκκένωση οξέως τραυματικού ενδοκρανιακού αιματώματος. 

Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε τρεις ομάδες ως προς το επίπεδο συνείδησης προσκομιδής : ασθενείς όχι σε κώμα (GCS : 9-12) : 7 ασθενείς, σε κώμα με καμπτικές κινητικές αντιδράσεις (GCS: 6-8) : 8 ασθενείς, σε κώμα με εκτατικές κινητικές αντιδράσεις ή χωρίς καθόλου κινητικές αντιδράσεις (GCS : 3-5) : 15 ασθενείς. Για τους 15 ασθενείς της τελευταίας κατηγορίας (κώμα με εκτατικές ή καθόλου κινητικές αντιδράσεις, GCS : 3-5) σε 6 από αυτούς η αρχική εκτίμηση έγινε στο ΤΕΠ του νοσοκομείου μας πριν την διασωλήνωση, ενώ στους υπόλοιπους 9 η αρχική εκτίμηση έγινε είτε από γιατρούς του ΕΚΑΒ ή από γιατρούς άλλων νοσοκομείων και οι ασθενείς αυτοί έφτασαν στο νοσοκομείο μας ήδη διασωληνωμένοι υπό φαρμακευτική καταστολή και μηχανικό αερισμό.

Σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε επί κλίνης στην ΜΕΘ μέσω κρανιοανάτρησης 2,5 mm ενδοκρανιακός ενδοπαρεγχυματικός καθετήρας μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης (ICP) τύπου οπτικών ινών (Camino ICP Monitoring Catheter, Camino Laboratories,San Diego, USA). Η τοποθέτηση γινόταν εντός της λευκής ουσίας του δεξιού μετωπιαίου λοβού (22 ασθενείς) εκτός αν είχε προηγηθεί επείγουσα κρανιοτομία στο αριστερό εγκεφαλικό ημισφαίριο (7 ασθενείς) ή αν υπήρχε εκτεταμένη αιμορραγική θλάση στην οπίσθια μοίρα του δεξιού μετωπιαίου λοβού (1 ασθενής) οπότε η τοποθέτηση έγινε στην λευκή ουσία του αριστερού μετωπιαίου λοβού, πάντα 2-4 cm εκατέρωθεν της μέσης γραμμής και λίγο μπροστά από την στεφανιαία ραφή. Η σωστή θέση επιβεβαιώθηκε αξονοτομογραφικά.

Στους 20 ασθενείς έγινε επιπρόσθετα καθετηριασμός της έσω σφαγίτιδας φλέβας και τοποθέτηση εντός του σφαγιτιδικού βολβού ειδικού καθετήρα μέτρησης του κορεσμού οξυγόνου (Opticath Oximetrix, Abbott Critical Care System, Abbott Park, IL, USA). Κατά την εισαγωγή η θέση του άκρου εντός του βολβού της έσω σφαγίτιδας φλέβας ελεγχόταν με πλάγια ακτινογραφία ΑΜΣΣ (μεσότητα σώματος Α2 σπονδύλου). Ανά 6ωρο γινόταν λήψη αίματος από τον αυλό του καθετήρα και ανάλυσή του σε αναλυτή αερίων αίματος, και στη συνέχεια επαναρρύθμιση (calibration) του καταγραφικού (monitor) με βάση την τιμή κορεσμού σε οξυγόνο (saturation) που έδειχνε η ανάλυση αερίων.

Εξετάστηκαν τα στοιχεία συνολικά από 37 ασθενείς οι οποίοι υποβλήθηκαν σε καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας φλέβας και monitoring του σφαγιτιδικού κορεσμού. Σε 17 περιπτώσεις παρατηρήθηκε μεγάλη απόκλιση (πάνω από 10%) της τιμής του κορεσμού από το καταγραφικό του φωτομετρικού καθετήραν σε σχέση με την τιμή αναφοράς που λαμβανόταν ανά 6ωρο με αιμοληψία από τον αυλό του καθετήρα και ανάλυση αερίων σε βιοχημικό αναλυτή, για 6 ή περισσότερες συνεχείς μετρήσεις. Δεν διαπιστώθηκε εμφανές αίτιο για την απόκλιση αυτή. Οι 17 ασθενείς δεν συμπεριλήφθηκαν στην μελέτη.

Για την επιλογή της πλευράς καθετηριασμού γινόταν μελέτη της αρχικής (επείγουσας) αξονικής τομογραφίας εγκεφάλου για να καθοριστεί ποιο εγκεφαλικό ημισφαίριο παρουσίαζε την σημαντικότερη τραυματική βλάβη. Σε 24 ασθενείς ο καθορισμός έγινε με βάση την υπεροχή των αιμορραγικών στοιχείων, ενώ σε 6 ασθενείς χωρίς αιμορραγικά στοιχεία με βάση την πλευρά υπεροχής του εγκεφαλικού οιδήματος. Σε 13 ασθενείς θεωρήθηκε πως «υπερέχει» η βλάβη του δεξιού εγκεφαλικού ημισφαιρίου και καθετηριάστηκε η «σύστοιχη» έσω σφαγίτιδα στους 6 και η «αντίστοιχη» στους 7, ενώ σε 7 ασθενείς θεωρήθηκε πως «υπερέχει» η βλάβη του αριστερού εγκεφαλικού ημισφαιρίου και καθετηριάστηκε η «σύστοιχη» έσω σφαγίτιδα φ. στους 3 και η «αντίστοιχη» στους 4. Η επιλογή «σύστοιχη ή αντίστοιχη» γινόταν εναλλάξ σύμφωνα με την χρονολογική σειρά νοσηλείας των ασθενών. Συνολικά, σε 10 ασθενείς καθετηριάστηκε η δεξιά έσω σφαγίτιδα φ. και σε 10 η αριστερή. Αποκλείστηκαν από την μελέτη 3 ασθενείς οι οποίοι αμέσως μετά την παρακέντηση της έσω σφαγίτιδας φ. παρουσίασαν άνοδο της ενδοκράνιας πίεσης πάνω από 5 mm Hg, και από τους οποίους ο καθετήρας αμέσως αφαιρέθηκε.

Σε όλους τους ασθενείς γινόταν ωριαία καταγραφή στο διάγραμμα νοσηλείας της ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και του σφαγιτιδικού κορεσμού (SjvO₂).

Καταγράφησαν συνολικά 3127 ωριαίες μετρήσεις στο σύνολο των ασθενών για κάθε μια από τις παραμέτρους (ICP και SjvO₂). Εκτιμήθηκε και καταγράφτηκε η έκβαση 6 (έξι) μήνες μετά την κάκωση στην σχετική κλίμακα Γλασκώβης (Glascow Outcome Scale, GOS) που ήταν: 5 για 6 ασθενείς (20%), 4 για 4 ασθενείς (13,3%), 3 για 10 ασθενείς (33,3%), 2 για 3 ασθενείς (10%) και 1 (θάνατος) για 7 ασθενείς (23,3 %).

 Οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες ως προς την έκβαση, αυτούς με «καλή έκβαση» (GOS 3-5, 20 ασθενείς) και αυτούς με «κακή έκβαση» (GOS 1-2, 10 ασθενείς). 

Έγινε εξέταση της συσχέτισης κάθε μιας παραμέτρου (GCS προσκομιδής, ICP και SvjO2) με την έκβαση. Έγινε επίσης εξέταση της συσχέτισης μεταξύ των τιμών σφαγιτιδικού κορεσμού (SjvO2) και του παράγοντα «σύστοιχη ή αντίστοιχη» έσω σφαγίτιδα φ. σχετικά με την πλευρά της αξιολογότερης αξονοτομογραφικά βλάβης στον εγκέφαλο.

  Όταν παρατηρήθηκε άνοδος ICP>20 mm Hg μη ανταποκρινόμενη σε απλά μέσα (π.χ. ανύψωση της κεφαλής), τότε διενεργήθηκε  επείγουσα αξονική τομογραφία για την διάγνωση τυχόν "όψιμου" ενδοκρανιακού αιματάματος που έχρηζε χειρουργικής εκκένωσης. Επί μη ύπαρξης τέτοιου αιματώματος, τότε:

- Άν SJO₂ > 60%, εφαρμόσθηκε υπεραερισμός (PaCO₂ = 27-30 mm Hg)

-Άν SJO₂ < 60% ή/και άν ο υπεραερισμός δεν απέδωσε, χορηγήθηκε μαννιτόλη bolus iv 100 - 200 ml ανάλογα με το σωματικό βάρος.

(49, 51, 82)

Σε αυτήν την σειρά ασθενών δεν χορηγήθηκε πεντοθάλη ('βαρβιτουρικό κώμα"), ούτε διενεργήθηκε αποσυμπιεστική κρανιεκτομή.

Μελετήθηκαν 30 ασθενείς, 25 άνδρες και 5 γυναίκες, με μέση ηλικία 45,2 έτη (78 ο μεγαλύτερος και 20 ο μικρότερος).

 -10 ασθενείς (Α' υποομάδα) υποβλήθηκαν σε ταυτόχρονο monitoring ICP και SJO₂, με καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας σύστοιχα με την πλευρά της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης.

-10 ασθενείς (Β' υποομάδα) υποβλήθηκαν σε ταυτόχρονο monitoring ICP και SJO₂, με καθετηριασμό της έσω σφαγίτιδας αντίστοιχα με την πλευρά της αξονοτομογραφικά βαρύτερης βλάβης.

-10 ασθενείς (Γ' υποομάδα) υποβλήθηκαν σε monitoring ICP μόνον.

'Ολοι οι ασθενείς παρακολουθήθηκαν για τουλάχιστον 6 (έξι) μήνες μετά την κάκωση, με νευρολογική κλινική εκτίμηση χωρίς αναλυτικό νευροψυχολογικό έλεγχο.

Αποτελέσματα. Από τους ασθενείς αυτούς οι 16 (53,3%) υποβλήθηκαν σε κρανιοτομία για αφαίρεση υπερσκηνιδίου ενδοκρανιακού αιματώματος (4 επισκληρίδια, 11 υποσκληρίδια, 1 ενδεγκεφαλικό, συνολικά 17 κρανιοτομίες σε 16 ασθενείς, αφού ένας ασθενής χειρουργήθηκε δύο φορές για διαφορετικά αιματώματα). Σε 2 από τους ασθενείς αναπτύχθηκε "όψιμο" αιμάτωμα το 3ο 24ωρο μετά την κάκωση, στον έναν επισκληρίδιο ετερόπλευρα με την προηγηθείσα επείγουσα κρανιοτομία, και στον άλλον ενδεγκεφαλικό. Και στις δύο περιπτώσεις η διαγνωστική υποψία τέθηκε με παρατηρηθείσα άνοδο της ενδοκράνιας πίεσης και επιβεβαιώθηκε με αξονική τομογραφία.

Στους 6 μήνες η έκβαση στην κλίμακα GOS (Γλασκώβης) ήταν: 5 για 6 ασθενείς (20%), 4 για 4 ασθενείς (13,3%), 3 για 10 ασθενείς (33,3%), 2 για 3 ασθενείς (10%) και 1 (θάνατος) για 7 ασθενείς (23,3 %). Η έκβαση στους 6 μήνες ήταν διαφορετική από αυτήν στους 2 μήνες, καθώς 1 ασθενής που στους 2 μήνες είχε βαθμολογηθεί με «4», στους 6 μήνες βαθμολογήθηκε με «3». Η επιδείνωση αποδείχθηκε πως οφειλόταν σε ανάπτυξη όψιμου μετατραυματικού υδροκεφάλου, και ο ασθενής μετά την εκτίμηση υποβλήθηκε σε χειρουργική επέμβαση τοποθέτησης κοιλιοπεριτοναϊκού συστήματος παροχέτευσης υδροκεφάλου. 

Σε κανέναν ασθενή δεν παρατηρήθηκε λοίμωξη ή άλλη άξια λόγου επιπλοκή από το monitoring ICP ή/και SJO₂.

Σε 2 ασθενείς η καταγραφή της ICP συνέβαλλε στην έγκαιρη διάγνωση μαζικού "όψιμου" ενδοκρανιακού αιματώματος το 3ο 24ωρο μετά την κάκωση.

Από τους 6 ασθενείς με έκβαση 5, οι 5 είχαν διαρκώς ομαλή διακύμανση ICP<25 1="" 24="" 2="" 3="" 5="" 7="" hg="" icp="" mm="" nbsp="" o:p="">

Η καταγραφή SJO₂ με φασματοφωτομετρικούς καθετήρες είναι μέθοδος εργώδης και απαιτεί διαρκή εγρήγορση από το ιατρικό και νοσηλευτικό προσωπικό της μονάδας. Η διακύμανση των τιμών δεν φαίνεται να συσχετίζεται τόσο ισχυρά με την έκβαση όσο η ενδοκράνια πίεση. Πάντως διακρίνεται ομάδα ασθενών (8 ασθενείς) με τιμές διαρκώς 65%-75% και ταυτόχρονα ομαλή διακύμανση ΙCP, που είχε καλή έκβαση (GOS 4-5), και επίσης άλλη ισάριθμη ομάδα (8 ασθενείς) με διαρκώς υψηλή ICP, συχνά και επίμονα επεισόδια desaturation (SJO₂  < 55%) και όχι καλή έκβαση.

Σε 3 από τους 7 ασθενείς που κατέληξαν (GOS 1) παρατηρήθηκε το φαινόμενο της «παράδοξης υπεραιμίας», δηλαδή άνοδος της τιμής SJvO2 ˃ 80% λίγο μετά την εγκατάσταση των κλινικών σημείων του εγκεφαλικού θανάτου (της αμφοτερόπλευρης μυδρίασης και της κατάργησης των λοιπών αντανακλαστικών του εγκεφαλικού στελέχους). Αυτό σύμφωνα με την σχετική βιβλιογραφία οφείλεται στην μαζική είσοδο αίματος εξωεγκεφαλικής προέλευσης στον αυλό της έσω σφαγίτιδας φλέβας αφού επέλθει παύση της εγκεφαλικής αιματικής ροής.

 Δεν διαπιστώθηκε να υπάρχει στατιστικά σημαντική διαφορά μεταξύ των υποομάδων Α και Β (καθετηριασμός έσω σφαγίτιδας σύστοιχα ή αντίστοιχα με την αξιολογότερη αξονοτομογραφικά τραυματική βλάβη στα εγκεφαλικά ημισφαίρια).

Συμπεράσματα.

Το αρχικό επίπεδο συνείδησης στην κλίμακα Γλασκώβης (GCS) είναι αξιόλογος προγνωστικός παράγοντας για την έκβαση, με την απαραίτητη προϋπόθεση πως η μαρτυρία για την νευρολογική κατάσταση πριν την διασωλήνωση είναι αξιόπιστη (144).

Η καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (ICP) με την παραπάνω αναφερόμενη μέθοδο (ενδοπαρεγχυματικός ενδοκρανιακός καθετήρας οπτικών ινών που εισάγεται με μικρή κρανιοανάτρηση) είναι απλή τεχνικά, ασφαλής και αξιόπιστη. Μπορεί να συμβάλλει στην έγκαιρη διάγνωση όψιμων μετατραυματικών ενδοκρανιακών αιματωμάτων και συσχετίζεται ικανοποιητικά με την έκβαση.

Η καταγραφή του σφαγιτιδικού κορεσμού (SJO₂) με φωτομετρικούς καθετήρες είναι μέθοδος εργώδης, με χαμηλό «χρόνο καλών ενδείξεων» (time of good data). Επισημαίνεται πως στη συγκεκριμένη μελέτη αποκλείστηκαν οι 17 από τους 37 ασθενείς, ακριβώς λόγω ιδιαίτερα χαμηλού "χρόνου καλών ενδείξεων".

Δύο ή περισσότερα επεισόδια αποκορεσμού (SJO₂ < 55% για πάνω από 10 min) συσχετίζονται με κακή έκβαση (θάνατο ή φυτική κατάσταση, GOS 1-2). Θεραπευτικά, σε εφαρμογή μέτριου υπεραερισμού για την αντιμετώπιση ενδοκράνιας υπέρτασης η καταγραφή του σφαγιτιδικού κορεσμού είναι χρήσιμη για την αποφυγή πρόκλησης ιατρογενούς εγκεφαλικής ισχαιμίας.

(6, 7, 19, 20, 21, 22, 23, 25, 28, 29, 30, 31, 33, 35, 37, 39, 41, 48, 51, 53, 54, 55, 61, 62, 76, 77, 79, 86, 90, 91, 98, 108, 114, 116, 121, 123, 124, 129, 130, 131, 132, 134, 135, 143, 144, 147, 148, 154, 155, 167, 171, 172, 173)

2. ΣΕΙΡΑ ΑΣΘΕΝΩΝ ΜΕ ΚΑΤΑΓΡΑΦΗ ΙΣΤΙΚΟΥ ΟΞΥΓΟΝΟΥ

ΕΙΣΑΓΩΓΙΚΑ

Στην πορεία εκτέλεσης του προηγούμενου πρωτοκόλλου και επεξεργασίας των στοιχείων, άρχισε να εφαρμόζεται ευρέως η μέθοδος της ιστικής οξυμετρίας για το monitoring της εγκεφαλικής οξυγόνωσης, η οποία σε πολλά κέντρα σε όλον τον κόσμο αντικατέστησε την καταγραφή του σφαγιτιδικού κορεσμού. Η μέθοδος εισήχθη και εφαρμόστηκε στο νοσοκομείο μας.

Μελετήθηκαν 30 ασθενείς με ΚΕΚ νοσηλευόμενοι στην ΜΕΘ, που υποβλήθηκαν σε συνεχόμενη καταγραφή ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και ιστικού οξυγόνου εγκεφάλου (PtiO2)

Σκοπός της μελέτης ήταν η αξιολόγηση των χρησιμοποιούμενων δεικτών πολυπαραγοντικής παρακολούθησης σε ασθενείς με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση, που υποβλήθηκαν σε monitoring ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και ιστικού οξυγόνου εγκεφάλου (PtiO₂) με σκοπό την ανάδειξη της ισχυρότερης συσχέτισης καθενός από αυτούς με την τελική έκβαση.

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν ενήλικες ασθενείς οι οποίοι υπέστησαν βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση και χρειάστηκε να νοσηλευθούν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας. Η καταγραφή έγινε το διάστημα 2005 - 2009. Πρόκειται για 30 ασθενείς, 24 άνδρες και 6 γυναίκες με μέσο όρο ηλικίας 36,7 έτη, στους οποίους τοποθετήθηκαν επί κλίνης ενδοπαρεγχυματικοί εγκεφαλικοί καθετήρες μέτρησης ενδοκράνιας πίεσης (ICP) και εγκεφαλικής ιστικής οξυγόνωσης (PtiO₂), καθώς και ενδαρτηριακός καθετήρας μέτρησης αρτηριακής πίεσης.

Έγιναν 5051 ωριαίες μετρήσεις στο σύνολο των ασθενών για κάθε μία από τις παραμέτρους (ICP, PtiO₂, πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου (CPP)) και εξετάστηκε η συσχέτιση κάθε μιας με την έκβαση όπως αυτή καθορίζεται στους 6 μήνες με την Glasgow Outcome Scale.

Μελετήθηκε η συσχέτιση της κλίμακας Γλασκώβης εισαγωγής (GCS), της ενδοκράνιας πίεσης (ICP), της πίεσης άρδευσης του εγκεφάλου (CPP) και της εγκεφαλικής ιστικής οξυγόνωσης (PtiO2), με την έκβαση των ασθενών, όπως αυτή καθορίζεται με την Glasgow Outcome Scale (GOS) στους 6 μήνες μετά το ατύχημα.

           

ΥΛΙΚΟ ΚΑΙ ΜΕΘΟΔΟΛΟΓΙΑ

Στη μελέτη συμπεριλήφθηκαν ενήλικες ασθενείς, οι οποίοι είχαν υποστεί βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση και νοσηλεύθηκαν στη Μονάδα Εντατικής Θεραπείας (Μ.Ε.Θ.) του Γενικού Νοσοκομείου Νίκαιας–Πειραιά, ανεξάρτητα από το αν υποβλήθηκαν σε χειρουργική επέμβαση ή όχι και ανεξάρτητα από τις συνοδές κακώσεις. Κατά την προσκομιδή των ασθενών στο Τμήμα Επειγόντων Περιστατικών (ΤΕΠ), γινόταν καθορισμός και καταγραφή της κλίμακας Γλασκώβης (GCS) μετά από την ανάνηψη.  Σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε επί κλίνης στη ΜΕΘ τρίαυλος καθετήρας  (Licox 3 lumen bolt catheter) μέσω κρανιοανάτρησης 5,2 mm, μέσα από τους αυλούς του οποίου τοποθετήθηκαν ενδοπαρεγχυματικοί καθετήρες μέτρησης:

·      Ενδοκράνιας πίεσης (ICP)

ü      Codman Microsensor ICP Transducer, Johnson & Johnson, Raynham, MA, USA ή

ü      Camino ICP Monitoring Catheter, Integra NeuroSciences, Plainsboro, N, USA

·      Εγκεφαλικού ιστικού οξυγόνου (PtiO2)

ü      Licox Brain Tissue Oxygen Monitoring System, Integra NeuroSciences, Plainsboro, N, USA

·      Μικροδιάλυσης (Microdialysis)

ü      CMA/70 bolt - 10mm membrane length - 20 kDa cut-off, CMA Microdialysis AB, Solna, Sweden

            Σε όλους τους ασθενείς τοποθετήθηκε ενδαρτηριακός καθετήρας στην κερκιδική ή  τη βραχιόνια ή τη ραχιαία του ποδός αρτηρία για άμεση μέτρηση αρτηριακής πίεσης και ως εκ τούτου έμμεσο καθορισμό της αρδεύουσας τον εγκέφαλο πίεσης (CPP), μέσω του γνωστού τύπου CPP=MAΒP – ICP, όπου MAΒP η μέση αρτηριακή πίεση. Η καταγραφή των τιμών ICP, MAΒP, CPP και PtiO₂ γινόταν ανά ώρα στην καρτέλα των ασθενών, ενώ μετά την έξοδο  των ασθενών από τη ΜΕΘ γινόταν μεταφορά των δεδομένων σε ηλεκτρονική μορφή.

Κατά το χρονικό διάστημα 2005-2009 συνολικά 45 ασθενείς συμπεριλήφθηκαν στο πρωτόκολλο μελέτης. Σε 3 ασθενείς υπήρξε αστοχία υλικού σε κάποιον από τους καθετήρες, σε 2 η τοποθέτηση των καθετήρων δεν ήταν επιτυχής, ενώ σε 10 η καταγραφή των παραμέτρων δεν ήταν η ενδεδειγμένη με αποτέλεσμα να μην καθίσταται ακριβής η εκτίμησή τους. Συνολικά λοιπόν συμπεριλήφθηκαν στη στατιστική ανάλυση 30 ασθενείς, 24 άνδρες και 6 γυναίκες (Πιν. 1) με μέσο όρο ηλικίας 36,7 έτη. Η κατανομή των ασθενών ανάλογα με την GCS εισαγωγής απεικονίζεται στον Πιν.2 και όπως είναι φανερό η μεγάλη πλειονότητα αυτών βρισκόταν κατά την προσκομιδή τους σε κωματώση κατάσταση (GCS < 9), ενώ στον Πιν.3 απεικονίζεται το χρονικό διάστημα παρακολούθησης στη ΜΕΘ των ασθενών ανάλογα με την κάθε ομαδοποίηση.

Από τους 30 ασθενείς, οι 22 είχαν βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση (GCS ≤ 8 πριν την διασωλήνωση). Οι υπόλοιποι 8 δεν ήταν σε κώμα κατά την προσκομιδή τους στο ΤΕΠ υποδοχής (GSC ≥ 9), όμως χρειάστηκε να υποβληθούν σε επείγουσα χειρουργική επέμβαση για ενδοκρανιακό αιμάτωμα ή/και είχαν άλλες βαρειές συνυπάρχουσες κακώσεις ώστε ήταν αναγκαία η νοσηλεία τους στην ΜΕΘ υπό φαρμακευτική καταστολή και μηχανικό αερισμό. 

Στη σειρά αυτή η αντιμετώπιση της επίμονης ενδοκράνιας υπέρτασης βασίστηκε στην χορήγηση πεντοθάλης ("βαρβιτουρικό κώμα") (56). Δεν υπήρξαν ασθενείς με αποσυμπιεστική κρανιεκτομή για ενδοκράνια υπέρταση σε αυτήν τη σειρά.

 Συγκεντρωτικά η έκβαση των ασθενών στους 6 μήνες, σύμφωνα με την GOS, απεικονίζεται στον Πίν.4, όπου αναδεικνύεται γραφικά η παρατήρηση ότι στο συγκεκριμένο δείγμα, φαίνεται να έχει μειωθεί ο αριθμός των ασθενών που παραμένουν σε μόνιμη φυτική κατάσταση (GOS 2), σε σχέση με παλαιότερες παρατηρήσεις της κλινικής μας, αλλά και με βιβλιογραφικές αναφορές στις οποίες τα άτομα που παραμένουν σε μόνιμη φυτική κατάσταση κυμαίνονται στο 5% (73).

Για τη διευκόλυνση της στατιστικής ανάλυσης οι ασθενείς χωρίστηκαν σε δύο ομάδες: σε αυτούς με «καλή έκβαση», στους οποίους αντιστοιχούν ασθενείς με GOS 3-5 και σε αυτούς με «κακή έκβαση» με GOS 1-2. Κατά τη στατιστική ανάλυση των μετρούμενων παραμέτρων χρησιμοποιήθηκαν κρίσιμα σημεία (cut-off points)     για κάθε παράμετρο, όπως αυτά έχουν καθορισθεί σύμφωνα με τη διεθνή βιβλιογραφία. Πιο συγκεκριμένα για κάθε μια από τις παραμέτρους PtiO₂ και ICP τέθηκαν 3 σημεία, τα οποία για το μεν ιστικό οξυγόνο είναι τα 5, 15 και 25 mmHg για δε την ενδοκράνια πίεση τα 15, 20 και 30 mmHg.  Παρά το ότι η ιδανική CPP εξατομικεύεται για κάθε ασθενή είναι αποδεκτό ότι γενικά θα πρέπει να κυμαίνεται μεταξύ 50 και 70 mmHg, έτσι τέθηκαν ως παθολογικά όρια τα CPP <50 lang="EN-US" span="">CPP

>70 mmHg, ενώ για τη ΜΑΒΡ τέθηκαν ως όριο τα 80 mmHg (Πίν.5).  Σε κάθε ασθενή υπολογίστηκε το χρονικό διάστημα, κατά το οποίο παρουσίαζε τιμές κάτω από τα καθορισμένα σημεία και ανάχθηκε σε ποσοστό επί του συνολικού χρόνου παρακολούθησης. Το συνολικό δείγμα των ασθενών φαίνεται στον Πίν.6, όπου όσοι απεβίωσαν αναγράφονται με έντονη γραμματοσειρά, ενώ σε κάθε ασθενή εμφανίζεται η χρονική περίοδος, ως ποσοστό της συνολικής χρονικής διάρκειας παρακολούθησης, κατά την οποία εμφάνιζε παθολογικές τιμές PtiO₂, ICP ή MABP.

Πίνακας 1: Κατανομή φύλου των ασθενών

Πίνακας 2: Κατανομή των ασθενών ανάλογα με την GCS εισαγωγής

Χρονικό διάστημα νευροπαραμέτρησης στη ΜΕΘ
		N	Mean	Std Dev	Max	Q75	Median	Q25	min
ΒΑΡΥΤΗΤΑ ΚΕΚ ΜΕ ΒΑΣΗ ΤΗ GCS	3-8	22	170.68	62.43	309	184	161	135	85
	9-13	5	154.20	22.13	187	167	142	140	135
	14-15	3	156.00	87.07	215	215	197	56	56
GCS	3	2	219.00	52.33	256	256	219	182	182
	4	4	161.25	28.22	184	180.5	170	142	121
	5	3	204.67	84.74	299	299	180	135	135
	6	4	182.00	93.30	309	242	167	122	85
	7	4	174.00	72.49	263	231	167.5	117	98
	8	5	126.80	21.19	148	140	138	106	102
	9	2	164.50	31.82	187	187	164.5	142	142
	10	2	137.50	3.54	140	140	137.5	135	135
	12	1	167.00		167	167	167	167	167
	14	2	135.50	112.43	215	215	135.5	56	56
	15	1	197.00		197	197	197	197	197
GOS_C	1-2	6	168.33	56.10	256	184	171.5	142	85
	3-5	24	166.00	60.68	309	192	153.5	135	56
GOS	1	5	150.80	40.34	184	180	163	142	85
	2	1	256.00		256	256	256	256	256
	3	6	206.67	78.09	309	299	176	159	121
	4	10	154.10	49.11	263	182	139	135	98
	5	8	150.38	52.36	215	192	153.5	120.5	56
Σύνολο		30	166.47	58.85	309	187	161	135	56

Πίνακας 3: Χρονικό διάστημα παρακολούθησης στη ΜΕΘ των ασθενών ανάλογα με την κάθε ομαδοποίηση.

Πίνακας 4: Έκβαση των ασθενών στους 6 μήνες, σύμφωνα με την GOS

Cut-offs
	«Παθολογικό»	«Φυσιολογικό»
PtiO2 (mmHg)	<5 o:p="">

>=5

<15 o:p="">

>=15

<25 o:p="">

>=25

ICP (mmHg)

>15

<=15

>20

<=20

>30

<=30

MABP (mmHg)

<80 o:p="">

>=80

CPP (mmHg)

<50 o:p="">

>70

Πίνακας 5: Σημεία cut-off

						Ποσοστό % συνολικού χρόνου follow-up με τιμές:
idn	Sex	age	GCS	GOS	Follow- up Time (hr)	PtiO2 < 5	PtiO2 < 15	PtiO2 < 25	ICP > 15	ICP > 20	ICP > 30	MABP < 80	CPP < 50	CPP > 70
1	M	27	8	5	106	0.00	0.94	8.49	5.66	1.89	0.94	3.77	1.89	97.17
2	M	24	6	3	309	0.32	5.18	46.60	16.18	4.21	0.97	6.15	0.00	87.06
3	M	30	4	1	163	0.00	4.29	20.25	12.27	1.23	0.00	2.45	0.00	95.71
4	F	51	4	3	121	0.00	4.13	22.31	0.83	0.83	0.83	0.83	0.83	97.52
5	M	22	3	4	182	0.00	2.20	48.35	8.79	4.40	0.55	8.79	0.00	84.62
6	M	30	3	2	256	0.39	4.69	35.94	42.97	11.72	0.39	5.86	0.00	80.47
7	M	21	8	4	102	0.98	6.86	31.37	11.76	5.88	0.00	5.88	0.00	77.45
8	M	21	8	4	138	0.00	2.90	18.84	65.94	15.22	0.00	0.00	0.00	91.30
9	M	42	7	4	98	0.00	6.12	63.27	0.00	0.00	0.00	2.04	0.00	97.96
10	M	32	14	5	215	0.00	32.09	72.56	70.23	40.00	4.19	4.65	0.47	46.98
11	M	40	10	5	135	0.00	14.81	47.41	51.11	5.93	0.00	2.22	0.00	85.93
12	M	34	5	3	299	0.00	15.38	42.47	79.93	48.49	10.03	17.06	6.69	43.14
13	F	68	7	4	199	0.00	7.04	48.74	46.23	3.02	0.00	18.59	1.01	59.30
14	F	22	6	3	159	0.00	1.26	20.13	22.01	6.29	0.00	1.89	0.00	88.05
15	M	23	9	5	187	0.00	0.00	8.56	18.18	1.07	0.53	0.53	0.00	90.91
16	M	52	4	1	184	17.39	87.50	98.37	97.28	51.09	0.00	10.33	4.89	45.65
17	M	53	4	3	177	0.56	32.77	94.35	19.21	1.13	0.00	5.65	0.00	86.44
18	F	21	8	4	148	0.00	9.46	83.11	89.19	58.11	21.62	6.08	4.73	25.00
19	M	35	15	5	197	0.00	0.00	3.55	82.74	81.73	14.21	4.06	2.54	22.34
20	M	29	7	4	263	0.00	1.52	36.88	64.26	23.19	2.28	7.98	1.14	58.94
21	M	21	14	5	56	0.00	8.93	55.36	55.36	12.50	3.57	51.79	3.57	21.43
22	M	41	10	5	140	0.00	9.29	75.71	47.14	12.14	0.71	19.29	0.71	68.57
23	F	68	5	4	135	0.00	4.44	24.44	0.00	0.00	0.00	22.22	0.00	85.19
24	M	21	8	4	140	0.00	0.00	15.00	29.29	8.57	1.43	15.00	0.00	73.57
25	M	50	7	4	136	0.00	13.24	38.24	33.09	5.88	1.47	7.35	0.00	69.12
26	M	18	6	1	85	2.35	7.06	12.94	71.76	34.12	5.88	41.18	11.76	16.47
27	F	59	6	3	175	0.00	1.14	21.14	41.71	15.43	1.14	30.29	2.29	44.57
28	M	82	9	1	142	4.93	96.48	100.00	2.11	0.00	0.00	3.52	0.00	96.48
29	M	27	12	5	167	0.00	66.47	100.00	90.42	24.55	1.20	5.99	0.60	65.27
30	M	41	5	1	180	11.67	18.89	43.33	99.44	96.11	50.00	6.11	18.33	36.67

Πίνακας 6: Συνολικό δείγμα ασθενών. Οι αποβιώσαντες αναγράφονται με έντονη γραμματοσειρά. Σε κάθε ασθενή εμφανίζεται η χρονική περίοδος, ως ποσοστό της συνολικής χρονικής διάρκειας νευροπαραμέτρησης, κατά την οποία εμφάνιζε «παθολογικές» τιμές PtiO₂, ICP, MABP ή CPP αντίστοιχα, όπως το παθολογικό ορίζεται από τα εκάστοτε σημεία cut-off

ΑΠΟΤΕΛΕΣΜΑΤΑ

Οι ασθενείς ταξινομήθηκαν ανάλογα με τη βαρύτητα της κάκωσής του, όπως αυτή καθορίζεται με βάση την GCS, σε ασθενείς με ήπια ΚΕΚ (GCS 15-14), με μέτριας βαρύτητας κάκωση (GCS 13-9) και τέλος σε ασθενείς με βαριά κάκωση (GCS < 9) (Πιν.7). Η ανάλυση των αποτελεσμάτων έδειξε ότι η κατανομή των ασθενών με βάση την κλίμακα Γλασκώβης συσχετίζεται αμεσα με την τελική έκβαση, ως αναμενόταν (Σχ.1)

Όπως προαναφέραμε στις μετρούμενες παραμέτρους υπολογίστηκε το χρονικό διάστημα, κατά το οποίο κάθε ασθενής παρουσίαζε τιμές, που βρίσκονταν κάτω από τα σημεία cut-off, και ανάχθηκε σε ποσοστό επί του συνολικού χρόνου παρακολούθησης. Η συσχέτιση των ποσοστών αυτών με την τελική έκβαση έγινε χρησιμοποιώντας το t-test, αλλά και το Mann-Whitney test. Το δεύτερο αποτελεί μη παραμετρικό test και χρησιμοποιήθηκε λόγω του μικρού αριθμού ασθενών σε μερικές υποομάδες. Τα αναλυτικά αποτελέσματα της επεξεργασίας αυτής απεικονίζονται στον Πίν.8, όπου είναι φανερό ότι οι ασθενείς με κακή έκβαση παρουσίαζαν μεγαλύτερες περιόδους με PtiO₂ < 5mmHg, σε σχέση με ασθενείς που είχαν καλή έκβαση (6.12 vs 0.08), γεγονός στατιστικά σημαντικό (p<0 .001="" 15="" lang="EN-US" span="">mmHg

, η διαφορά αυτή ήταν και πάλι στατιστικά σημαντική σύμφωνα με το t-test (p=0.018), αλλά απλά ενδεικτική (p=0.092) σύμφωνα με το Mann-Whitney test, γεγονός που αναδεικνύει τη σημασία του ορίου των 15 mmHg ως προγνωστικό δείκτη, με την επιφύλαξη ωστόσο του μικρού δείγματος. Επιπρόσθετα οι ασθενείς με κακή έκβαση είχαν τιμές ιστικού οξυγόνου κάτω από 15 mmHg στο 36.48% του χρόνου τους, σε αντίθεση με αυτούς που είχαν καλή έκβαση, οι οποίοι παρουσίαζαν αντίστοιχο ποσοστό μόλις 10.26%. Αντίθετα όταν το όριο τέθηκε στα 25 mmHg δεν φάνηκε να υπάρχει στατιστική σημασία και άρα προγνωστική αξία. Σημαντική ήταν η ανάλυση των τιμών της αρδεύουσας τον εγκέφαλο πίεσης, αφού όταν οι τιμές ήταν <50 lang="EN-US" span="">mmHg τότε οι ασθενείς εμφάνιζαν χειρότερη έκβαση (p=0.008), ενώ δεν αναδείχθηκε προγνωστική αξία για τιμές CPP >70. Σε ό,τι αφορά την ανάλυση των τιμών της ICP δεν αναδείχθηκε στατιστικά σημαντική διαφορά ανεξάρτητα από τα σημεία cut-off.

Στην προσπάθειά μας να έχουμε αποτελέσματα που θα μπορούν να συγκριθούν και ποσοτικά, προχωρήσαμε στην ανάλυση των παραμέτρων για τις πρώτες 72 ώρες, χρονική περίοδος κατά την οποία όλοι οι ασθενείς είχαν δεδομένα (Πιν.9). Επανεπιβεβαιώθηκε η στατιστικά σημαντική σχέση (p=0.001) του PtiO₂ < 5 με την τελική έκβαση και η στατιστικά σημαντική με το t-test (p=0.025), αλλά ενδεικτική με το Mann-Witney test (p=0.069) σχέση του ιστικού οξυγόνου όταν ο ουδός ήταν τα 15 mmHg. Κάθε ασθενής που είχε κακή έκβαση είχε κατά μέσο όρο 10.5 επεισόδια πτώσης του ιστικού οξυγόνου κάτω από 5, ενώ αντίθετα σε ασθενής που εμφάνισαν καλή έκβαση ο αντίστοιχος αριθμός ήταν 0.1. Όμοια αποτελέσματα αναδείχθηκαν για το όριο της CPP <50 lang="EN-US" span="">mmHg

, αφού οι ασθενείς με GOS 1-2 είχαν κατά μέσο όρο 8.67 επεισόδια όπου η CPP ήταν <50 lang="EN-US" span="">GOS 3-5, που η αντίστοιχη τιμή ήταν 2.04 (p=0.037). Ωστόσο δεν φάνηκε στατιστικά σημαντική διαφορά της ICP με την τελική έκβαση.

Άρα με βάση τα ως άνω αποτελέσματα θα μπορούσαμε να ισχυριστούμε, ότι στο συγκεκριμένο δείγμα, για τις πρώτες 72 ώρες οι τιμές του ιστικού οξυγόνου έχουν μεγαλύτερη προγνωστική αξία από τις τιμές της ενδοκράνιας πίεσης.

		GOS
		1	2	3	4	5	Σύνολο
ΚΕΚ (GCS)	Βαριά (3-8)	4 (18.18%)	1 (4.55%)	6 (27.27%)	10 (45.45%)	1 (4.55%)	22
	Μέτρια (9-13)	1 (20%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	4 (80%)	5
	Ήπια (14-15)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	0 (0%)	3 (100%)	3
	Total	5	1	6	10	8	30

Πίνακας 7: Σχέση GOS – GCS

Σχήμα 1: Η κλίμακα Γλασκώβης συσχετίζεται αμεσα με την τελική έκβαση, όπως φαίνεται στη γραφική παράσταση

-------

Κατά την περαιτέρω στατιστική ανάλυση προσπαθήσαμε να διερευνήσουμε τη σχέση των υπό παρακολούθηση παραμέτρων με την αρχική βαρύτητα της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης όπως αυτή κατατάσσεται σε ελαφριά, μέτρια και βαριά με βάση την GCS εισαγωγής. Χρησιμοποιήθηκαν οι δείκτες ANOWA και KW (Kruskal-Wallis) που αποτελούν τον παραμετρικό και τον μη παραμετρικό τρόπο αντίστοιχα, για τη διερέυνηση διαφορών στη μέση τιμή μιας συνεχούς μεταβλητής σε 3 ή παραπάνω κατηγορίες.

 Τα αναλυτικά αποτελέσματα αναγράφονται στους Πιν. 10 και 11, πάλι με βάση το ποσοστό επί του συνολικού χρόνου παρακολούθησης αρχικά και επί των πρώτων 72 ωρών στη συνέχεια. Η ανάλυση των αποτελεσμάτων σε σχέση με τα σημεία cut-off της ICP και του PtiO₂ αν και ανέδειξαν ορισμένες ενδεικτικές διαφορές, δεν έδειξαν κάποιο σαφή και στατιστικά σημαντικό συσχετισμό, όσον αφορά σε επεισόδια ή ποσοστό χρόνου με παθολογικές τιμές νευροπαραμέτρησης. Το γεγονός αυτό θα μπορούσε να αποδοθεί είτε στο μικρό στατιστικό δείγμα είτε στο ότι η αρχική κατάταξη μιας κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης σε ελαφριά ή μέτρια δεν έχει προγνωστική αξία σε ό,τι αφορά τις τιμές νευροπαραμέτρησης, όταν χρειαστεί ο ασθενής χρειαστεί να νοσηλευθεί σε ΜΕΘ.

Η μόνη παράμετρος που εμφάνισε αξιόλογα αποτελέσματα και με τις δύο μεθόδους ανάλυσης ήταν η CPP και μάλιστα όταν αυτή υπερέβαινε το όριο των 70 mmHg. Πιο συγκεκριμένα το ποσοστό του χρόνου που παρουσιάζει κάθε ασθενής με CPP πάνω από 70 είναι μικρότερο στις περιπτώσεις ήπιας εγκεφαλικής βλάβης (GCS 14-15), διαφορά που αξιολογείται ως στατιστικά σημαντική με βάση τον έλεγχο ANOVA (0.014) και ενδεικτική με βάση τον έλεγχο Kruskal-Wallis (0.063). Εξειδικεύοντας τις παραπάνω συγκρίσεις επί του χρόνου των πρώτων 72 ωρών, ο αριθμός των ωρών που παρουσιάζει κάθε ασθενής CPP>70 είναι μικρότερο στις περιπτώσεις ήπιας εγκεφαλικής βλάβης, διαφορά που αξιολογείται ως στατιστικά σημαντική με βάση τον έλεγχο ANOVA αλλά και με βάση τον έλεγχο Kruskal-Wallis. Μπορούμε λοιπόν να πούμε ότι οι ελαφριές κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις,  παρουσιάζουν μικρότερα χρονικά διαστήματα υπεράρδευσης του εγκεφάλου. Αν συνυπολογιστεί και η προγνωστική αξία της βαρύτητας της κάκωσης σε σχέση με την έκβαση τότε μπορύμε να συνδυάσουμε την υψηλή CPP με τη βαρειά κάκωση αλλά και την κακή πρόγνωση, χωρίς βέβαια αυτό να καθορίζει ότι η σχέση είναι αιτιολογική. 

--------------------------

Σύνολο ωρών, κατά τις πρώτες 72 ώρες, με τιμές:

GCS_C

n

mean

sd

max

q75

median

q25

min

ANOVA

KW

PtiO2<5 o:p="">

Severe (3-8)

22

1.6

6.1

29

1

0

0

0

0.898

0.607

Moderate (9-13)

5

1.4

3.1

7

0

0

0

0

Mild (14-15)

3

0.0

0.0

0

0

0

0

0

All

30

1.4

5.4

29

0

0

0

0

PtiO2<15 o:p="">

Severe (3-8)

22

8.4

13.6

65

9

5

1

0

0.042*

0.146

Moderate (9-13)

5

29.2

30.0

70

51

18

7

0

Mild (14-15)

3

3.0

2.6

5

5

4

0

0

All

30

11.3

18.1

70

12

5

1

0

PtiO2<25 o:p="">

Severe (3-8)

22

28.9

20.9

71

44

22.5

12

3

0.317

0.439

Moderate (9-13)

5

44.4

28.9

72

72

46

26

6

Mild (14-15)

3

23.7

15.4

34

34

31

6

6

All

30

31.0

22.1

72

46

26.5

12

3

ICP>15

Severe (3-8)

22

29.6

24.2

72

57

28

11

0

0.550

0.397

Moderate (9-13)

5

27.0

26.1

63

44

21

5

2

Mild (14-15)

3

45.0

17.8

65

65

39

31

31

All

30

30.7

23.7

72

57

28.5

11

0

ICP>20

Severe (3-8)

22

12.6

16.8

67

17

5.5

2

0

0.161

0.145

Moderate (9-13)

5

5.2

7.9

18

8

0

0

0

Mild (14-15)

3

30.0

30.8

65

65

18

7

7

All

30

13.1

17.9

67

18

6.5

1

0

ICP>30

Severe (3-8)

22

1.9

4.4

19

1

0

0

0

0.179

0.035*

Moderate (9-13)

5

0.4

0.9

2

0

0

0

0

Mild (14-15)

3

6.3

6.7

14

14

3

2

2

All

30

2.1

4.5

19

2

0

0

0

MABP<80 o:p="">

Severe (3-8)

22

8.7

8.9

28

12

6.5

1

0

0.552

0.691

Moderate (9-13)

5

5.0

5.2

14

4

4

2

1

Mild (14-15)

3

12.0

14.8

29

29

5

2

2

All

30

8.4

8.9

29

12

4.5

2

0

CPP<50 o:p="">

Severe (3-8)

22

0.77

2.16

9

0

0

0

0

0.803

0.038*

Moderate (9-13)

5

0.40

0.55

1

1

0

0

0

Mild (14-15)

3

1.33

0.58

2

2

1

1

1

All

30

0.77

1.87

9

1

0

0

0

CPP>70

Severe (3-8)

22

48.55

17.12

72

62

53

36

12

0.005*

0.021*

Moderate (9-13)

5

60.20

8.11

69

68

57

57

50

Mild (14-15)

3

19.67

8.02

28

28

19

12

12

All

30

47.60

18.29

72

62

53

33

12

Πίνακας 11: Συσχέτιση τηςαρχικής βαρύτητας της κάκωσης με το σύνολο των ωρών με παθολογικές τιμές νευροπαραμέτρησης για τις πρώτες 72 ώρες παρακολούθησης ( * σταστιστικά σημαντική σχέση, # ενδεικτική σχέση)

Έχοντας αναλύσει τη συσχέτιση των παραμέτρων και των ουδών τους τόσο με την έκβαση των ασθενών όσο και με την αρχική κατάταξη της κρανιοεγκεφαλικής κάκωσης προχωρήσαμε στην ανάλυση των παραμέτρων μεταξύ τους. Υπολογίζοντας το λόγο σχετικών πιθανοτήτων (odd’s ratio, OR) για τους ελεγχθέντες παράγοντες κατά τις πρώτες 72 ώρες (Πιν.12) θα μπορούσαμε να πούμε, ότι τα κρίσιμα σημεία που έχουν τεθεί, μπορούν επιβεβαιωμένα να θεωρηθούν και ως σημεία συναγερμού αφού εμφανίζουν στατιστικά σημαντική συσχέτιση με την τελική έκβαση. Πιο συγκεκριμένα:

·         Ένας ασθενής με PtiO₂ < 5 mmHg έχει σχεδόν τριπλάσιες πιθανότητες να εμφανίσει επιπρόσθετα ICP > 15 και σχεδόν τετραπλάσιες για ICP>20, σε σχέση με έναν ασθενή που έχει PtiO₂ > 5.

·         Ένας ασθενής με PtiO₂ < 15 εμφανίζει 1.3 φορές περισσότερες πιθανότητες να παρουσιάσει ICP>20, σε σχέση με έναν που έχει PtiO₂ > 15

·         Ακόμα όμως και όταν το όριο του PtiO₂ τεθεί στα 25 τότε παρατηρούμε ότι οι ασθενείς με PtiO₂<25 1.3="" span="">ICP>20 και 2.3 φορές περισσότερες πιθανότητες για επεισόδια CPP<50 o:p="">

·         Ένα υποτασικό επεισόδιο έχει 17.76 φορές περισσότερες πιθανότητες να οδηγήσει σε CPP<50 o:p="">

·         Όμοιο συμπέρασμα ανάγεται και από  τη σχέση ICP και CPP, αφού όταν η ICP είναι πάνω από 15 mmHg τότε υπάρχει 6.15 φορές μεγαλύτερη πιθανότητα να εμφανισθεί CPP<50 12.75="" 35.63="" span="">ICP ανέλθει σε επίπεδα άνω των 20 και 30 mmHg αντίστοιχα.

		Fisher’s exact p-value	OR
PtiO2<5 o:p="">

ICP>15

0.001*

2.90

ICP>20

<0 .001="" o:p="">

4.08

ICP>30

0.636

&

CPP<50 o:p="">

0.491

&

CPP>70

<0 .001="" o:p="">

0.34

PtiO2<15 o:p="">

ICP>15

0.233

1.16

ICP>20

0.049*

1.33

ICP>30

0.166

0.54

CPP<50 o:p="">

0.062

2.29

CPP>70

0.485

1.10

PtiO2<25 o:p="">

ICP>15

0.017*

1.24

ICP>20

0.024*

1.29

ICP>30

0.898

0.94

CPP<50 o:p="">

0.019*

2.92

CPP>70

0.221

0.89

MABP<80 o:p="">

PtiO2<5 o:p="">

0.226

0.36

PtiO2<15 o:p="">

0.018*

0.61

PtiO2<25 o:p="">

0.251

0.85

CPP<50 o:p="">

<0 .001="" o:p="">

17.76

CPP>70

<0 .001="" o:p="">

0.05

MABP<80 o:p="">

ICP>15

0.498

0.90

ICP>20

0.003*

0.55

ICP>30

0.234

0.49

ICP>15

CPP<50 o:p="">

<0 .001="" o:p="">

6.15

CPP>70

<0 .001="" o:p="">

0.13

ICP>20

CPP<50 o:p="">

<0 .001="" o:p="">

12.75

CPP>70

<0 .001="" o:p="">

0.16

ICP>30

CPP<50 o:p="">

<0 .001="" o:p="">

35.63

CPP>70

<0 .001="" o:p="">

0.08

Πίνακας 12: Σχετικός κίνδυνος (odd’s ratio, OR) για τους ελεγχθέντες παράγοντες κατά τις πρώτες 72 ώρες. Με έντονη γραμματοσειρά σημειώνονται οι στατιστικά σημαντικές σχέσεις(*=στατιστικά σημαντικό, &=δεν έγινε υπολογισμός λόγω μη υπάρξεως τέτοιου συνδυασμού)

            Είναι πλέον αποδεδειγμένο ότι τα τρία πρώτα 24ωρα είναι ίσως τα πλέον σημαντικά ως προς τον καθορισμό της έκβασης των ασθενών με κρανιοεγκεφαλική κάκωση. Για το λόγο αυτό η συνέχεια της στατιστικής ανάλυσης είχε ως στόχο την ανάλυση των παραγόντων της νευροπαραμέτρησης κατά το χρονικό διάστημα των πρώτων 72 ωρών, ώστε να διαπιστωθεί πώς αυτοί αλληλοεπηρεάζονται και βέβαια αν και με ποιο τρόπο καθορίζουν την έκβαση των ασθενών. Χρησιμοποιήθηκαν γενικευμένα γραμμικά μοντέλα για κάθε ημέρα και για κάθε παράμετρο ξεχωριστά, τα αποτελέσματα των οποίων παρατίθενται παρακάτω ανά παράμετρο.

Εγκεφαλική Ιστική οξυγόνωση, PtiO₂ (Πιν.13)

Mixed models for PtiO2		Estimate (p-value)
		Day1	Day2	Day3
Intercept		17.86 (<0 .001="" i="">	30.78 (<0 .001="" i="">	36.12 (<0 .001="" i="">
Age		-0.13 (<0 .001="" i="">	-0.18 (<0 .001="" i="">	-0.22 (<0 .001="" i="">
Hours		0.68 (<0 .001="" i="">	0.10 (0.083)	n.s.s.
GOS	Bad outcome (1-2) vs Good outcome 3-5	-4.59 (<0 .001="" o:p="">

-3.82 (0.007)

-1.62 (0.082)

Sex

Female vs Male

5.14 (<0 .001="" o:p="">

7.33 (<0 .001="" o:p="">

1.84 (0.061)

Πίνακας 13:Γενικευμένα γραμμικά μοντέλα για το PtiO₂, ανά ημέρα (n.s.s.: not statistically significant = μη στατιστικά σημαντικό)

Η ηλικία, όπως ήταν αναμενόμενο, φαίνεται να επηρεάζει την εγκεφαλική οξυγόνωση, αφού για κάθε επιπλέον έτος ηλικίας το ιστικό οξυγόνο μειωνόταν κατά μέσο όρο κατά 0.13, 0.18 και 0.22 για τις ημέρες 1, 2 και 3 αντίστοιχα. Το γυναικείο φύλο εμφάνιζε υψηλότερες τιμές PtiO₂ (5.14 για την 1^η ημέρα, 7.33 για τη 2^η και 1.84 για την 3^η μέρα αντίστοιχα).  Ένα ενδιαφέρον στοιχείο προέκυψε όταν εκτιμήθηκε το PtiO₂ σε σχέση με τις ώρες παραμονής στη ΜΕΘ. Το χρονικό διάστημα παραμονής στη Μονάδα συσχετίστηκε θετικά με τα επίπεδα PtiO₂, αφού για κάθε ώρα της πρώτης ημέρας παρουσιαζόταν αύξηση του ιστικού οξυγόνου κατά 0.68, ενώ για κάθε ώρα του δεύτερου 24ώρου η αντίστοιχη αύξηση ήταν 0.1, γεγονός που πιθανότατα οφείλεται στην εντατική φροντίδα.  Αποδεικνύεται με αυτόν τον τρόπο λοιπόν η μεγάλη σημασία της έγκαιρης μεταφοράς των ασθενών αυτών σε μονάδες εντατικής θεραπείας. Η συσχέτιση του ιστικού οξυγόνου με την τελική έκβαση αποτυπώνεται στο γεγονός ότι οι ασθενείς που εμφάνισαν κακή έκβαση (GOS 1,2) παρουσίαζαν τιμές PtiO₂ κατά μέσο όρο μικρότερες κατά 4.59, 3.83, και 1.62 για την 1^η, τη 2^η και την 3^η ημέρα αντίστοιχα. Βλέπουμε δηλαδή ότι η χαμηλή ιστική οξυγόνωση του εγκεφάλου συνοδεύεται από χειρότερο αποτέλεσμα στην έκβαση των ασθενών, αποδεικνύοντας την προγνωστική του αξία, αλλά πιθανώς και τη σημασία των θεραπευτικών παρεμβάσεων που ως στόχο έχουν τη διόρθωσή του.

            Συμπερασματικά στατιστικά σημαντικοί παράγοντες στον καθορισμό των τιμών του ιστικού οξυγόνου ήταν η ηλικία, το φύλο και ο χρόνος από την εισαγωγή στη ΜΕΘ (για τις πρώτες δύο ημέρες), ενώ και η έκβαση συσχετίστηκε με τις παρατηρούμενες τιμές PtiO₂.

Ενδοκράνια πίεση, ICP (Πιν.14)

Mixed models for ICP		Estimate (p-value)
		Day1	Day2	Day3
Intercept		16.72 (<0 .001="" span="">	20.60 (<0 .001="" i=""> ..	18.25 (<0 .001="" i="">
Age		-0.11 (<0 .001="" i="">	-0.10 (<0 .001="" i="">	-0.13 (<0 .001="" i="">
Hours		n.s.s.	-0.07 (0.002)	n.s.s.
GOS_c	Bad outcome (1-2) vs Good outcome 3-5	3.48 (<0 .001="" i="">	2.33 (<0 .001="" i="">	3.81 (<0 .001="" span="">

Πίνακας 14:Γενικευμένα γραμμικά μοντέλα για την ICP, ανά ημέρα (n.s.s.: μη στατιστικά σημαντικό)

            Σε αντίθεση με το ιστικό οξυγόνο, όπου η ηλικία ήταν επιβαρυντικός παράγοντας, σε ό,τι αφορά την ενδοκράνια πίεση φαίνεται ότι το νεαρό της ηλικίας είναι επιβαρυντικός παράγοντας. Πιο συγκεκριμένα για κάθε έτος ηλικίας φαίνεται ότι υπήρχε μείωση της ICP κατά 0.11, 0.10 and 0.13 για κάθε μία από τις πρώτες 3 ημέρες αντίστοιχα. Η παραμονή στη ΜΕΘ δεν φαίνεται να έχει κάποιο ιδιαίτερο αποτέλεσμα στην ICP κατα την πρώτη ημέρα, όμως κατά τη δεύτερη ημέρα παρουσιάζεται στατιστικά σημαντική μείωση κατά 0.07 μονάδες ανά ώρα, χωρίς ωστόσο η μείωση αυτή να αποτελεί συνολικά κάποιο σημαντικό μέγεθος.

Η συσχέτιση της ενδοκράνιας πίεσης με την έκβαση αναδεικνύεται από το γεγονός ότι για κάθε μία από τις τρεις πρώτες ημέρες η ICP είναι στατιστικά σημαντικά αυξημένη κατά 3.48, 2.33 και 3.81 μονάδες αντίστοιχα, στους ασθενείς που εμφάνισαν κακή έκβαση. Αποδεικνύεται λοιπόν ότι η ενδοκράνια υπέρταση επιβαρύνει την πρόγνωση, επιβεβαιώνοντας τη χρησιμότητά της τόσο ως προγνωστικό δείκτη όσο και παράγοντα καθοριστικό στη λήψη θεραπευτικών αποφάσεων.

Συμπερασματικά στατιστικά σημαντικός παράγοντας στον καθορισμό της ενδοκράνιας πίεσης βρέθηκε να είναι η ηλικία, ενώ η έκβαση συσχετίστηκε με τις παρατηρούμενες τιμές ICP, ως αναμενόταν, με την ενδοκράνια υπέρταση να συνοδεύεται από επιβάρυνση της πρόγνωσης. 

Εγκεφαλική πίεση αρδεύσεως, CPP (Πιν.15)

Mixed models for CPP		Estimate (p-value)
		Day1	Day2	Day3
Intercept		89.20 (<0 .001="" o:p="">

84.69 (<0 .001="" o:p="">

89.42 (<0 .001="" o:p="">

Age

n.s.s.

0.06 (0.005)

0.09 (<0 .001="" o:p="">

Hours

0.15 (0.030)

0.12 (0.018)

n.s.s.

GOS_c

Bad outcome (1-2) vs Good outcome 3-5

n.s.s.

-1.85 (0.044)

n.s.s.

Sex

Female vs Male

n.s.s.

-4.63 (<0 .001="" o:p="">

-8.10 (<0 .001="" o:p="">

Πίνακας 15:Γενικευμένα γραμμικά μοντέλα για την CPP, ανά ημέρα (n.s.s.: μη στατιστικά σημαντικό)

            Η ερμηνεία των αποτελεσμάτων σε σχέση με την αρδεύουσα τον εγκέφαλο πίεση είναι πιο δυσεξήγητη, αφού επηρεάζεται από την πρότερη κατάσταση κάθε ασθενή σε σχέση με τη φυσιολογική του αρτηριακή πίεση, από τις παθοφυσιολογικές αλλαγές του τραύματος, αλλά και από τις θεραπευτικές παρεμβάσεις που ως κύριο στόχο έχουν τη διατήρηση αυτής εντός των «φυσιολογικών» ορίων όπως αυτά καθορίζονται από τις κατευθυντήριες αδηγίες.

Η ηλικία συσχετίστηκε με υψηλότερες μέσες τιμές CPP (0.06 και 0.09 για κάθε επιπλέον έτος, για κάθε μία  από τις ημέρες 2 και 3) γεγονός που εξηγείται από τη συνοδό άνοδο της μέσης αρτηριακής πίεσης με την ηλικία, αλλά και με την προαναφερθείσα αύξηση της ICP στους νεαρότερους ασθενείς. Οι άνδρες παρουσίαζαν υψηλότερες τιμές CPP σε σχέση με τις γυναίκες κατά τη 2^η και 3^η ημέρα (4.63 και 8.1 αντίστοιχα), ενώ και η παραμονή στη ΜΕΘ συσχετιζόταν με υψηλότερες τιμές CPP (0.15 και 0.12 για την 1^η και 2^η ημέρα για κάθε επιπλέον ωρα παραμονής στη ΜΕΘ). Οι ασθενείς που τελικά εμφάνισαν κακή έκβαση παρουσιάζονται να έχουν τιμές χαμηλότερες κατά 1.85 τη 2^η ημέρα. Αναδεικνύεται λοιπόν μία χαλαρή συσχέτιση της CPP με την κακή έκβαση.

Συμπερασματικά στατιστικά σημαντικοί παράγοντες στον καθορισμό της CPP αναδείχθηκαν η ηλικία, το άρρεν φύλο και ο χρόνος παραμονής στη ΜΕΘ. Ωστόσο η προγνωστική αξία της παρακολούθησης της CPP δεν μπόρεσε να αποδειχεί πειστικά στην παρούσα μελέτη, αφού στατιστικά σημαντική σχέση ως προς την έκβαση βρέθηκε μόνο για την 2^η ημέρα παραμονής στη ΜΕΘ και μόνο για μικρή τάξη μεγέθους.

Στη συνέχεια της στατιστικής ανάλυσης των μετρήσεών μας διενεργήσαμε πολυπαραγοντική ανάλυση του λόγου σχετικών πιθανοτήτων για κακή έκβαση, για κάθε μία από τις 3 πρώτες ημέρες νοσηλείας ως προς όλες τις παραμέτρους. Τα αναλυτικά αποτελέσματα απεικονίζονται στον Πιν.16 όπου εμφανίζεται ο λόγος  για κάθε παράμετρο σε καθένα από τα 3 πρώτα 24ωρα, ενώ στο Σχ.2 απεικονίζεται η κατανομή του.

	O.R. for GOS_c=Bad outcome (1,2)  (95% CI, p-value)
	Day 1	Day 2	Day 3
Intercept	0.05 (0.001 –0.041 , <0 .001="" o:p="">

0.935 (0.126 – 6.938 , 0.948)

0.003 (0.0001 – 0.026, <0 .001="" o:p="">

Age

1.02 (1.008 – 1.034, 0.001)

1.021 (1.012 – 1.031, <0 .001="" o:p="">

1.024 (1.011 – 1.038, <0 .001="" o:p="">

Hours

n.s.s.

n.s.s.

n.s.s.

PtiO2

0.915 (0.890 – 0.939, <0 .001="" o:p="">

0.955 (0.936 – 0.974, <0 .001="" o:p="">

0.973 (0.953 – 0.994, 0.011)

ICP

1.103 (1.067 – 1.141, <0 .001="" o:p="">

n.s.s.

1.103 (1.067 – 1.140, <0 .001="" o:p="">

CPP

1.040  (1.017 – 1.066,  <0 .001="" nbsp="" o:p="">

n.s.s.

1.037 (1.015 – 1.060, 0.001)

Πίνακας 16: Λόγος σχετικών πιθανοτήτων για κάθε παράμετρογια κάθε μία από τις τρεις πρώτες ημέρες (n.s.s.: μη στατιστικά σημαντικό)

Σχήμα 2: Γράφημα με το λόγο σχετικών πιθανοτήτων για κάθε παράμετρο για κάθε μία από τις τρεις πρώτες ημέρες

Παρατηρούμε λοιπόν ότι η μεγαλύτερη ηλικία συσχετίζεται με χειρότερη έκβαση, αφού κάθε έτος στην ηλικία προσθέτει 2% στην πιθανότητα κακής έκβασης, σχέση που επιβεβαιώνεται για κάθε μία από τις 3 πρώτες ημέρες. Έτσι μία δεκαετία στην ηλικία του ασθενή προσθέτει 20% πιθανότητες για χειρότερη έκβαση

Ο χρόνος παραμονής στη Μ.Ε.Θ. αν και φάνηκε να επηρεάζει τις επιμέρους παραμέτρους (ICP, CPP, PtiO₂), στην πολυπαραγοντική ανάλυση δεν αποδείχθηκε να παίζει ρόλο στον καθορισμό της έκβασης.

Οι αυξημένες τιμές ICP συσχετίζονται με χειρότερη έκβαση, αφού αυξάνουν τον κίνδυνο κατά 10.3% την 1^η και 10.3%  την 3^η ημέρα αντίστοιχα, γεγονός που αποδεικνύει την προγνωστική αξία της ενδοκράνιας υπέρτασης.

Ανάλογα ήταν και τα αποτελέσματα για την πίεση άρδευσης του εγκεφάλου, υψηλότερες τιμές της οποίας συσχετίστηκαν με αύξηση του λόγου σχετικών πιθανοτήτων για κακή έκβαση κατά 4% την 1^η και 3.7% την 3^η ημέρα.

Τέλος αντίστροφη είναι η σχέση του PtiO₂ με την έκβαση, αφού όσο υψηλότερες είναι οι τιμές του, μειώνουν τον κίνδυνο κακής έκβασης κατά 9% την 1^η ημέρα και κατά 4% και 3% τη 2^η και 3^η αντίστοιχα. Πέραν λοιπόν από την προγνωστική του αξία αναδεικνύεται και η σημασία που έχουν οι θεραπευτικοί χειρισμοί που ως στόχο έχουν τη βελτίωση της εγκεφαλικής ιστικής οξυγόνωσης.

Σε όλους τους ασθενείς που παρουσίασαν εγκεφαλικό θάνατο στην διάρκεια του monitoring, η τιμή PtiO₂ μηδενίστηκε αμέσως με την εγκατάσταση της κλινικής εικόνας της κατάργησης των λειτουργιών του εγκεφαλικού στελέχους, και η τιμή παρέμεινε συνεχώς μηδέν.   

ΣΥΖΗΤΗΣΗ

Σαν πολύ ισχυρός στατιστικά σημαντικός προγνωστικός παράγοντας όσον αφορά την έκβαση αναδεικνύεται η διακύμανση τιμών του ιστικού οξυγόνου εγκεφάλου, με όριο το 15 mmHg. Η συντριπτική πλειοψηφία των συγγραφέων που ασχολούνται με την ιστική οξυμετρία εγκεφάλου συμφωνούν για την σημασία της παραμέτρου τόσο για την προγνωστική σημασία, όσο και για τον καθορισμό των θεραπευτικών χειρισμών. (4, 11, 26, 35, 37, 42, 43, 62, 65, 83, 84, 99, 100, 140, 153, 163, 164, 166)

Η μεγαλύτερη ηλικία συνδέεται αρνητικά με την έκβαση, σημείο σχεδόν ομοφωνίας στην βιβλιογραφία.

(3, 7, 17, 20, 24, 25, 30, 33, 34, 35, 36, 37, 38, 63, 68, 76, 78, 82, 88, 102, 103, 109, 112, 151, 159)

Όσον αφορά το θέμα των πιέσεων, τα δεδομένα μας συμφωνούν με τις μελέτες εκείνες που αναδεικνύουν την αυτοτελή σημασία της ενδοκράνιας πίεσης (ICP). Η κυριαρχούσα τάση στις ΗΠΑ και γενικά στον αγγλοσαξωνικό κόσμο είναι να δίνεται μεγάλη αξία στην ρύθμιση της αρδεύουσας τον εγκέφαλο πίεσης (CPP). Αντίθετα, αρκετοί συγγραφείς επηρρεασμένοι από την Σουηδική νευροτραυματιολογική αντίληψη δεν «θεραπεύουν» κατά κύριο λόγο την CPP, αλλά προσανατολίζονται στην απόλυτη τιμή της ICP και τον υπολογισμό των σχετικών ανδοκρανιακών όγκων. Τα δικά μας δεδομένα δεν ανέδειξαν στατιστικά ισχυρά και αξιόπιστα συμπεράσματα σχετικά με τον ρόλο της CPP. To monitoring της ICP παίζει ρόλο και στην έγκαιρη διάγνωση όψιμων μετατραυματικών ενδοκρανιακών αιματωμάτων.

(5, 16, 17, 18, 27, 28, 29, 32, 46, 49, 57, 75, 82, 91, 92, 95, 99, 105, 107, 111, 117, 120, 123, 132, 133, 134, 137, 141, 144, 149, 151, 158, 169, 175)  

ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ

Αν εξαιρέσουμε την κλίμακα Γλασκώβης καθώς και τη μέτρηση των ICP και CPP, οι οποίες έχουν αποδεδειγμένη χρησιμότητα, τα τελευταία χρόνια ιδιαίτερο ενδιαφέρον έχει παρουσιαστεί ως προς την αξιολόγηση του PtiO₂. Με την παρούσα μελέτη γίνεται μια προσπάθεια σύγκρισης της προγνωστικής σημασίας των παραγόντων αυτών. Τα αποτελέσματά μας είναι σε αρμονία με τα διεθνώς καταγραφόμενα (26, 76). Οι Isa et al (76) ανέδειξαν τη σημασία της πολυδύναμης νευροπαραμέτρησης στην βελτίωση της έκβασης των ασθενών, σε σχέση με αυτούς στους οποίους λαμβάνεται υπόψη μόνο μία μετρούμενη παράμετρος, ενώ οι Chang et.al (26) ανέδειξαν περαιτέρω την σημασία της καταγραφής του εγκεφαλικού ιστικού οξυγόνου. Ιδιαίτερα ανέδειξαν ότι επεισόδια εγκεφαλικής υποξίας μπορεί να παρατηρηθούν άσχετα με τα επεισόδια ενδοκράνιας υπέρτασης, γεγονός που από μόνο του αποδεικνύει τη σημασία καταγραφής του PtiO₂.

             Η σημασία της παρακολούθησης του ιστικού οξυγόνου αναδείχθηκε μέσα από όλα τα μοντέλα στατιστικής ανάλυσης αφού αποδείχθηκε τόσο η προγνωστική του αξία όσο και η συσχέτισή του με τις υπόλοιπες παραμέτρους. Σημασία έχουν τόσο η έκταση των επεισοδίων υποξυγοναιμίας όσο και ο συνολικός χρόνος αυτής. Έμμεσα λοιπόν μπορεί να συναχθεί το συμπέρασμα ότι η διόρθωση των τιμών του PtiO₂ οφείλει να γίνεται άμεσα, καθορίζοντας κατ’αυτόν τον τρόπο καίρια τα πρωτόκολλα αντιμετώπισης των ασθενών με κρανιοεγκεφαλικές κακώσεις. Επιπρόσθετα επιβεβαιώθηκε η σημασία των ήδη καθορισμένων παθολογικών ουδών τιμών του PtiO₂.    

Συμπερασματικά μπορούμε να πούμε ότι η παρακολούθηση του PtiO₂ αποτελεί σημαντικό προγνωστικό δείκτη έκβασης, πέραν από την χρησιμότητά του στη διαδικασία λήψης αποφάσεων που σχετίζονται με τη θεραπευτική προσέγγιση ασθενών με βαρειά κρανιοεγκεφαλική κάκωση.

1.     ΣΥΜΠΕΡΑΣΜΑΤΑ ΑΠΟ ΤΗ ΣΥΓΚΡΙΣΗ ΤΩΝ ΔΥΟ ΣΕΙΡΩΝ

-         Μελετήθηκαν δύο ομάδες με 30 ασθενείς η καθεμία. Οι ασθενείς της πρώτης είχαν υποβληθεί σε monitoring σφαγιτιδικού κορεσμού από το 1994 ως το 2000. Στη δεύτερη ομάδα υποβλήθηκαν σε monitoring ιστικού οξυγόνου από το 2005 ως το 2009, με τοποθέτηση του καθετήρα μακριά από τραυματικές βλάβες. Οι ασθενείς της δεύτερης ομάδας επιλέχθηκαν για μελέτη με κριτήριο την στατιστική συμβατότητα με την πρώτη ομάδα ως προς το φύλο, την ηλικία, τον τύπο της κάκωσης και το αρχικό επίπεδο συνείδησης.

-         Και στις δύο ομάδες δεν υπήρξαν άξιες λόγου επιπλοκές οφειλόμενες στον καθετηριασμό. Ο «χρόνος καλών ενδείξεων» (time of good data) φαίνεται ότι είναι πολύ καλύτερος στην ιστική οξυμετρία (πάνω από 95%) παρά στην σφαγιτιδική (60-70%).

-         Υπάρχει διαφορά στην έκβαση μεταξύ των δύο σειρών. Στην νεότερη σειρά η έκβαση είναι καλύτερη, αφού στους 6 μήνες GOS 4-5 είχαν 18 ασθενείς και 2 (φυτική κατάσταση) μόνο 1 ασθενής. Η διαφορά αυτή οφείλεται α. στα διαφορετικά κριτήρια συμπερίληψης περιστατικών μεταξύ των δύο σειρών, καθώς στην δεύτερη (νεότερη) σειρά με το monitoring του ιστικού οξυγόνου περιλήφθηκαν και 3 ασθενείς με GCS 14-15 που χρειάστηκε να υποβληθούν σε επείγουσα κρανιοτομία για εκκένωση τραυματικού ενδοκρανιακού αιματώματος ή είχαν σοβαρές συνυπάρχουσες θωρακικές κακώσεις, και β. στην πρόοδο του θεραπευτικού πρωτοκόλλου, που πλέον δεν περιλάμβανε τον προκλητό υπεραερισμό και επιστράτευε την χορήγηση βαρβιτουρικών (πεντοθάλης) πιο έγκαιρα.

-         Το monitoring του κορεσμού του αίματος της έσω σφαγίτιδας φλέβας (SJvO2) και το monitoring της μερικής πίεσης του οξυγόνου στο εγκεφαλικό παρέγχυμα (PtiO2) είναι μέθοδοι ασφαλείς και κλινικά χρήσιμες στο εγκεφαλικό τραύμα. Η ιστική οξυμετρία φαίνεται να είναι πιο αξιόπιστη όχι μόνον όσον αφορά την τοπική εγκεφαλική οξυγόνωση, αλλά και όσον αφορά τη συνολική οξυγόνωση με κατάλληλη επιλογή τοποθέτησης του άκρου του καθετήρα.

-         Η ιστική οξυμετρία είναι πιο αξιόπιστη (μηδενισμός σε όλες τις περιπτώσεις) από την σφαγιτιδική οξυμετρία σε περιπτώσεις εγκεφαλικού θανάτου, γιατί στην σφαγιτιδική οξυμετρία ενίοτε παρατηρείται το φαινόμενο της «παράδοξης» ανόδου του SJvO2 σε υψηλά επίπεδα όταν παύσει η εγκεφαλική αιματική ροή λόγω εισβολής στην έσω σφαγίτιδα φλέβα αίματος εξωεγκεφαλικής προέλευσης.

ΒΙΒΛΙΟΓΡΑΦΙΑ

1.      Aaslid R, Markwalder TM, Nornes H: Noninhasive transcranial Doppler ultrasound recording of flow velocity in basal cerebral arteries. J Neurosurg 57 : 769-774, 1982

2.      Andrews P, Piper I, Dearden N, et al: Secondary insults during intrahospital transfer of head-injured patients. Lancet 335: 327-330, 1990

3.      Anuj Bhatia A, Gupta AK: Neuromonitoring in the intensive care unit. I. Intracranial pressure and cerebral blood flow  monitoring. Intensive Care Med 33:1263–1271, 2007

4.      Bardt TF, Unterberg AW, Härtl R, et al: Monitoring of brain tissue PO₂ in traumatic brain injury: effect of cerebral hypoxia on outcome. Acta Neurochir 71 : 153-156, 1998

5.      Banister K, Chambers IR, Siddique MS, et al: Intracranial pressure and clinical status: assessment of two intracranial pressure transducers. Physiol Meas 21: 473-479, 2000

6.      Barzo P, Marmarou A, Fatouros P, et al: Contribution of vasogenic and cellular edema to traumatic brain swelling measured by diffusion-weighted imaging. J Neurosurg 87: 900-907, 1997

7.      Becker DP, Miller JD, Ward JD, et al: The outcome from severe head injury with early diagnosis and intensive management. J Neurosurg 47 : 491-502, 1977

8.      Bekar A, Gören S, Korfali E, et al Complications of brain tissue pressure monitoring with a fibreoptic device. Neurosurg Rev 21:254–259, 1998

9.      Bellander BM, Cantais E, Enblad P, Hutchinson P, Nordström CH,                   Robertson C et al : Consensus meeting on microdialysis in neurointensive                                                     care. Int Care Med. 30(12):2166-9, 2004

10.                          Berg A, Bellander BM, Wanecek M, et al Intravenous glutamine supplementation to head trauma patients leaves cerebral glutamate concentration unaffected. Int Care Med 32(11): 1741-6, 2006

11.  Bhatia A, Gupta AK : Neuromonitoring in the intensive care unit. II. Cerebral oxygenation monitoring and microdialysis. Intensive Care Med, 33:1322–1328, 2007

12.  Bouma GJ, Muizelar JP, Choi SC, et al: Cerebral blood flow and metabolism after severe traumatic brain injury: The elusive role of ischemia. J Neurosurg 75 : 685-693, 1991

13.  Bouma GJ, Muizelar JP, Stringer WA, et al: Ultra-early evaluation of regional cerebral blood flow in severely head – injured patients using stable xenon-enhanced computerized tomography. J Neurosurg 77 : 360-368, 1992

14.  Bouma GJ, Muizellar JP Evaluation of regional cerebral blood flow in acute head injury by stable xenon-enhanced computerized tomography. Acta Neurochir Suppl (Wien) 59:34-40, 1993

15.  Bouma GJ, Muizellar JP Cerebral blood flow in severe clinical head injury. New Horiz 3(3):384-94, 1995

16.  Brain Trauma Foundation. American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al : Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. X. Brain oxygen monitoring and thresholds. J Neurotrauma 24 Suppl 1: S65-70, 2007

17.  Brain Trauma Foundation; American Association of Neurological Surgeons; Congress of Neurological Surgeons et al  Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. VIII. Intracranial  pressure thresholds. J Neurotrauma 24 Suppl 1:S55-8, 2007

18.  Brain Trauma Foundation, American Association of Neurological Surgeons, Congress of Neurological Surgeons, et al : Guidelines for the Management of Severe Traumatic Brain Injury. IX Cerebral perfusion thresholds. J Neurotrauma  24 Suppl 1:S59-64, 2007

19.         Brederlau J, Greim C, Schwemmer U, Haunschmid B, Markus C, Roewer N: Ultrasound-guided cannulation of the internal jugular vein in critically ill patients positioned in 30 degrees dorsal elevation. Eur J Anaesthesiol 21(9): 684-7, 2004 

20.  Briggs M, Clarke P, Crockard A, et al: Guidelines for initial management after head injury in adults. Suggestions from a group of neurosurgeons. British Medical J 288: 983-985, 1984

21.         Bullock R, Stewart L, Rafferty C,: Continuous monitoring of jugular bulb oxygen saturation and the effect of drugs acting on cerebral metabolism. Acta Neurochir Suppl (Wien)59:113-8, 1993

22.  Busija DW, Leffler CW, Pourcyrous M: Hyperthermia increases cerebral metabolic rate and blood flow in neonatal pigs. Am J Physiol 255 : H343-H346, 1988

23.  Carter LP, Espamer R, Bro WJ: Cortical blood flow: Thermal diffusion vs. isotope clearance. Stroke 12 : 513-518, 1981

24.  Ghajar J: Traumatic brain injury. Lancet 356: 923-929, 2000

25.  Ghajar J, Hariri R, Narayan R, et al: Survey of critical care management of comatose, head-injured patients in the United States. Crit Care Med 23: 560-567, 1995

26.  Chang JJ , Youn TS, Benson D, et al : Physiologic and functional outcome correlates of brain tissue hypoxia in traumatic brain injury. Crit Care Med 37(1):283-90, 2009

27.  Chambers IR, Siddique MS, Banister K, et al: Clinical comparison of the Spiegelberg parenchymal transducer and ventricular fluid pressure. J Neurol Neurosurg Psychiatry 71 : 383-385, 2001

28.  Chan K, Dearden NM, Miller JD, et al: Multimodality monitoring as a guide to treatment of intracranial hypertension after severe brain injury. Neurosurgery 32 : 547-553, 1993

29.  Chesnut RM, Marshall LF, Marshall SB: Medical management of intracranial pressure in Cooper PR (ed): Head Injury (3d ed). Baltimore: Williams & Wilkins, 1993: 225-246

30.  Contant CF, Robertson CS, Gopinath SP, et al: Determination of clinically important thresholds in continuously monitored patients with head injury. J Neurotrauma 10 : 557, 1993

31.  Coplin WM, O'Keefe GE, Grady MS, Grant GA, March KS, Winn HR et al: Thrombotic, infectious, and procedural complications of the jugular bulb catheter in the intensive care unit. Neurosurgery 41(1):101-7, 1997

32.  Crutchfield JS, Narayan RK, Robertson CS, et al: Evaluation of a fiberoptic intracranial pressure monitor. J Neurosurg 72 : 482-487, 1990

33.  Cruz J, Gennarelli TA, Hoffstad OJ: Lack of relevance of the Bohr effect in optimally ventilated patients with acute brain trauma. J Trauma 33 : 304-310, 1992

34.  Cruz J: An additional therapeutic effect of adequate hyperventilation in severe acute brain trauma: normalization of cerebral glucose uptake. J Neurosurg 82 : 379-385, 1995

35.                Cruz J.: Cerebral oxygenation. Monitoring and management. Acta     Neurochir Suppl (Wien) 59:86-90, 1993

36.  Cruz J, Minoja G, Okuchi K: Improving clinical outcomes from acute subdural hematomas with the emergency preoperative administration oh high doses of Mannitol: a randomized trial. Neurosurgery 49: 864-871, 2001

37.  Cruz J, Miner M, Allen S, et al : Continuous monitoring of cerebral oxygenation in acute brain injury: injection of mannitol during hyperventilation. J Neurosurgery 73: 725-730, 1990

38.  Czosnyka M, Matta BF, Smielewski P et al : Cerebral perfusion pressure in head injured patients: a non invasive assessment using transcranial Doppler ultrasonography. J Neurosurg 88:802–808, 1998

39.         Dearden NM, Midgley S. : Technical considerations in continuous jugular venous oxygen saturation measurement. Acta Neurochir Suppl (Wien)59:91-7, 1993

40.         Denys BG, Uretsky B: Anatomical variations of internal jugular vein location: Impact on central venous access. Crit Care Med 19: 1516-1519, 1991

41.  Dickman CA, Carter LP, Baldwin MZ, et al: Comtinuous blood flow monitoring and intracranial pressure monitoring in acute craniocerebral trauma. Neurosurgery 28 : 467-472, 1991

42.  Dings J, Jäger A, Meixensberger J, et al: Brain tissue PO₂ and outcome after severe head injury. Neurological Res 20 : 71-75, 1998

43.  Dings J, Meixensberger J, Jäger A, et al : Clinical experience with 118 brain tissue oxygen partial pressure catheter probes. Neurosurgery 43(5):1082-9, 1998.

44.  Do-Sung Y, Dal-Soo K, Kyung-Suck c, et al: Ventricular pressure monitoring during bilateral decompression with dural expansion. J Neurosurg 91: 953-959, 1999

45.  Eisenberg H, Gary H, Aldrich F, et al: Initial CT findings in 753 patients with severe head injury. J Neurosurg 73: 688-698, 1990

46.  Eker C, Asgeirsson B, Grande P, et al: Improved outcome after severe head injury with a new therapy based on principles for brain volume regulation and preserved microcirculation. Crit Care Med 26:1881-1888, 1998

47.  Engstrom M, Polito A, Reinstrup P, et al: Intracerebral microdialysis in severe brain trauma: the importance of catheter location. J Neurosurg 102 : 460-469, 2005

48.  Fandino J, Stocker R, Prokop S, et al: Correlation between jugular bulb oxygen saturation and partial pressure of brain tissue oxygen during CO₂ and O₂ reactivity tests in severely head-injured patients. Acta Neurochir 141 : 825-834, 1999

49.         Feldman Z, Kanter MJ, Robertson CS, et al: Effect of head elevation on    intracranial pressure, cerebral perfusion pressure,and cerebral blood flow in head-injured patients. J Neurosurg 76(2):207-11,1992

50.  Fernandes HM, Bingham K, Chambers IR, et al: Clinical evaluation of the Codman microsensor intracranial pressure monitoring system. Acta Neurochir 71 : 44-46, 1998

51.  Gentleman D, Dearden M, Midgley S, et al: Guidelines for resuscitation and transfer of patients with serious head injuries. British Medical J 307: 547-552, 1993

52.  Gibbs EL, Gibbs FA : The cross section areas of the vessels that form the   torcular and the manner in which blood is distributed to the right and to the left lateral sinus. Anat Rec 54 : 419, 1934

53.  Gibbs EL, Lennox WG, Gibbs FA : Bilateral internal jugular blood : Comparison of A-V differences, oxygen-dextrose ratios and respiratory quotients. Am J Psychol 102 : 184-190, 1945

54.         Goetting MG, Preston G: Jugular bulb catheterization: Experience with 123 patients. Crit Care Med 18: 1220-1223, 1990

55.         Goetting MG, Preston G: Jugular bulb catheterization does not increase intracranial pressure. Intensive Care Med 17: 195-198, 1991

56.  Gokaslan ZL, Robertson CS, Narayan RK, et al: Barbiturates, cerebral blood flow, and intracranial hypertension in Hoff JT, Betz AL (eds): Intracranial Pressure VII. Berlin: Springer-Verlag, 1989, 894-897

57.  Goldsmith W: The state of head injury biomechanics: past, present, and future: part 1.Crit Rev Biomed Eng 29(5-6):441-600, 2001

58.  Goldsmith W, Monson KL: The state of head injury biomechanics: past, present, and future part 2: physical experimentation. Crit Rev Biomed Eng 33(2):105-207, 2005

59.  Goldstein M: Traumatic brain injury: a silent epidemic (editorial). Annals of Neurology 27: 327, 1990

60.  Goodman JC, Valadka AB, Gopinath SP, et al: Extracellular lactate and glycose alterations in the brain after head injury measured by microdialysis. Crit Care Med 27 : 1965-1973, 1999

61.  Gopinath SP, Robertson CS, Contant CF, et al: Jugular venous desaturation and outcome after head injury. J Neurol Neurosurg Psychiatry 57 : 717-723, 1994

62.  Gopinath SP, Valadka AB, Uzura M, et al: Comparison of jugular venous oxygen saturation and brain tissue PO2 as monitors of cerebral ischemia after head injury. Crit Care Med 27 : 2337-2345, 1999

63.  Greenberg RP, Mayer DJ, Becker DP, et al: Evaluation of brain function in severe human head trauma with multimodality evoked potentials : Evoked brain injury potentials, methods and analysis. J Neurosurg 47 : 150, 1977

64.  Guillaume J, Janny P: Manometric intracranienne continue: Interet de la methode et premiers resultants. Rev Neurol (Paris) 84 : 131-142, 1951

65.  Gupta AK , Hutchinson PJ,  Fryer T, et al : Measurement of brain tissue oxygenation performed using positron emission tomography scanning to validate a novel monitoring method. J Neurosurg 96(2):263-8, 2002

66.  Halsey JH, McDowell HA, Gelmon S, et al: Blood velocity in the middle cerebral artery and regional cerebral blood flow during carotid endarterectomy. Stroke 20 : 53-58, 1989

67.  Harris CH, Smith RS, Helmer SD, et al: Placement of intracranial pressure monitors by non-neurosurgeons. Am Surg 68(9):787-90, 2002

68.  Härtl R, Bardt TF, Kiening KL,et al: Mannitol decreases ICP but does not improve brain-tissue PO2 in severely head-injured patients with intracranial hypertension. Acta Neurochir 70 : 40-42, 1997

69.  Herrmann M, Jost S, Kutz S, et al : Temporal profile of release of neurobiochemical markers of brain damage after traumatic brain injury is associated with intracranial pathology as demonstrated in computerized tomography. J Neurotrauma 17:113-22, 2000

70.  Hillered L, Persson L, Ponten U, et al: Neurometabolic monitoring of the ischemic human brain using microdialysis. Acta Neurochir 102 : 91-97, 1990

71.  Hillered L, Valtyssson J, Enblad P, et al: Interstitial glycerol as a marker for membrane phospholipid degradation in the acutely injured human brain. J Neurol Neurosurg Psychiatry 64 : 486-491, 1998

72.  Hillered L, Vespa PM, Hovda DA : Translational neurochemical research in acute human brain injury: the current status and potential future for cerebral microdialysis. J Neurotrauma 22(1):3-41, 2005

73.  Hoffmann B, Düwecke C, von Wild KR : Neurological and social long-term outcome after early rehabilitation following traumatic brain injury. 5-year report on 240 TBI patients. Acta Neurochir Suppl 79:33-5, 2002

74.  Hutchinson PJ, Monitoring cerebral blood flow and metabolism. In: Reilly P, Bullock R. Head Injury, Pathophysiology and Management, 2^nd Edition, Hodder Arnold 2005, NY, p. 229

75.  Imberti R, Fuardo M, Bellinzona G, et al: The use of indomethacin in the treatment of plateau waves: effects on cerebral perfusion and ojygenation. J Neurosurg 102 : 455-459, 2005

76.  Isa R, Wan Adnan WA, Ghazali G, et al : Outcome of severe traumatic brain injury: comparison of three monitoring approaches. Neurosurg Focus 15(6):E1, 2003

77.         Jakobsen M, Enevoldsen E: Retrograde catheterization of the right internal jugular vein for serial measurements of cerebral venous oxygen content. J Cereb Blood Flow Metab 9 : 717-720, 1989

78.  Jennett B, Bond M: Assessment of outcome after severe brain damage. Lancet 1(7905):480-484, 1975

79.  Jones TH, Morawetz RB, Crowell RM,et al:  Thresholds of focal cerebral ischemia in awake monkeys. J Neurosurg 54 : 773-782, 1981

80.  Johnston A, Gupta A : Advanced monitoring in the neurology intensive care unit: microdialysis. Current Option in Critical Care 8: 121-127, 2002

81.  Katsaragakis S, Drimousis P, Toutouzas K, et al: Traumatic brain injury in Greece: Report of a countrywide registry. Brain Inj  24(6): 871-876, 2010

82.  Kelly DF, Doberstein C, Becker DP: General principles of head injury management in Narayan RK, Wilmerger JE jr, Povlishock JT(eds): Neurotrauma. New York: Mc Graw-Hill,1996: 71-102

83.  Kiening KL, Schneider GH, Bardt TF, et al: Bifrontal measurements of brain tissue-PO₂ in comatose patients. Acta Neurochir 71 : 172-173, 1998

84.  Kiening KL, Unterberg AW, Bardt TF, et al: Monitoring of cerebral oxygenation in patients with severe head injuries: Brain tissue PO2 versus jugular vein oxygen saturation. J Neurosurg 85 : 751-757, 1996

85.  Kirkham EJ, Padayachee TS, Parsons S, et al: Transcranial measurement of blood velocities in the basal cerebral arteries using pulsed Doppler ultrasound: Velocity as an index of flow. Ultrasound Med Biol 12 : 15-21, 1986

86.  Kirkpatrick PJ, Smielewski P, Czosnyka M et al. Continuous monitoring of cortical perfusion by laser Doppler flowmetry in ventilated patients with head injury. J Neurol Neurosurg Psychiat 57(11): 1382-8, 1994

87.                  Ko K, Conforti A. Training protocol for intracranial pressure monitor placement by nonneurosurgeons: 5-year experience. J Trauma 55(3):480-3, 2003

88.  Kontos HA, Wei EP, Navari RM, et al: Responses of cerebral arteries and arterioles to acute hypotension and hypertension. Ann J Physiol 234 : H371- H383, 1978

89.  Kushner MJ, Zanette EM, Bastianello S, et al: Transcranial Doppler in acute hemispheric brain infarctions. Neurology 41 : 109-113, 1991

90.         Lam JM, Chan MS, Poon WS et al : Cerebral venous oxygen       saturation      monitoring: is dominant jugular bulb cannulation good enough? Br J Neurosurg 10(4):357-64,1996

91.  Lang EW: Targeted therapy of posttraumatic brain swelling with induced hypertension in VonWild KRH (ed): Pathophysical Principles and Controversies in Neurointensive Care. München: W. Zuckschwerdt Verlag, 1998, 114-122

92.  Langfitt T: Measuring the outcome from head injuries. J Neurosurg 48: 673-678, 1978

93.  Lindegaard KF, Nornes H, Bakke SJ, et al: Cerebral vasospasm diagnosis by means of angiography and blood velocity measurements. Acta Neurochir 100 : 12-24, 1989

94.  Lindsay K, Pasaoglu A, Hirst D, et al: Somatosensory and auditory brain stem conduction after head injury: A comparison with clinical features in prediction of outcome. Neurosurgery 26 : 278, 1990 

95.  Lobato PD, Alen JF, Perez-Numez A, et al: Value of serial CT scanning and intracranial pressure monitoring for detecting new intracranial mass effect in severe head injury patients showing lesions type I-II in the initial CT scan. Neurocirugia (Astur) 16 : 217-234, 2005

96.  Lübbers DW, Baumgärtl H: Heterogeneities and profiles of oxygen pressure in brain and kidney as examples of the PO₂ distribution in the living tissue. Kidney International 51 : 372-380, 1997

97.  Lundberg N: Continuous recording and control of ventricular fluid pressure in neurosurgical practice. Acta Psychiatr Scand (suppl) 36 (suppl 149) : 1-193, 1960

98.  Lyons C, Clark LC Jr, McDowell H, et al: Cerebral venous oxygen content during carotid thrombinectomy. Ann Surg 160 : 561-567, 1964

99.  Maas AIR, DeJong DA, Wolff M, et al: The effect of increased ICP and decreased CPP on brain tissue and cerebrospinal fluid oxygen tension in Avezaat CJJ, vanEijndhoven JHM, Maas AIR, et al (eds): Intracranial Pressure VIII. Berlin: Springer-Verlag, 1993, 233-237

100.                 Maas AIR, Fleckenstein DA, DeJong H: Monitoring cerebral oxygenation: experimental studies and preliminary results of continuous monitoring of cerebrospinal fluid and brain tissue oxygen tension. Acta Neurochir 59 : 50-57, 1993

101.     Manca O, Murgia AM, Loi L, et al: Internal jugular vein thrombosis after positioning CVC in dialysis patients: The most common ultrasound patterns. J Vasc Access 3(3):127-34, 2002 

102.   Marshall L, Becker D, Bowers S, et al: The National Traumatic Coma Data Bank. Part I: Design, purpose and results. J Neurosurg 59: 276-284, 1983

103.   Marshall L: Head injury: recent past, present, and future. Neurosurgery 47: 546-561, 2000

104.   Marshall LF, Marshall SB, Klauber MR, et al: The diagnosis of head injury requires a classification based on computed axial tomography. J Neurotrauma 9 Suppl 1:S287-92, 1992

105.   McGraw GP: A cerebral perfusion pressure greater than 80 mm Hg is more beneficial in Hoff JT, Betz AL (eds): Intracranial Pressure VII. Berlin: Springer-Verlag, 1989, 839-841

106.   Meldrum BS, Nilsson B: Cerebral blood flow and metabolic rate early and late in prolonged seizures induced in rats by biccoculline. Brain 99 : 523-542, 1976

107.   Mendelow AD, Allcutt DA, Chambers IR, et al: Intracranial and cerebral perfusion pressure monitoring in the head injured patients: which index? In Avezaat CJJ, vanEijndhoven JHM, Maas AIR, et al (eds): Intracranial Pressure VIII. Berlin: Springer-Verlag, 1993, 548-554

108.   Metz C, Holzschuh M, Bein T et al : Jugular bulb monitoring of cerebral oxygen metabolism in severe head injury:

      accuracy of unilateral measurements. Acta Neurochir 71 :324-7, 1998

109.   Miller JD, Jones PA, Dearden NM, et al: Progress in the management of head injury. Br J Surg 79 : 60-64, 1992

110.   Miller JD, Piper IR, Jones PA: Pathophysiology of head injury in Narayan RK, Wilmerger JE jr, Povlishock JT(eds): Neurotrauma. New York: Mc Graw-Hill,1996: 61-70

111.   Morgalla M, Mettenleiter H, Katzenberger T: ICP measurement accuracy: the effect of temperature drift. Design of a laboratory test for assessment of ICP transducers. J Medical Engineering Technology 23:10-14, 1999

112.   Muizellar P, Marmarou A, DeSalles A, et al: Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part I: Relationship with GCS score, outcome, ICP and PVI. J Neurosurg 71: 63-71, 1989

113.   Muizellar P, Ward J, Marmarou A, et al: Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part II: Autoregulation. J Neurosurg 71: 72-76, 1989

114.   Muizelaar, Marmarou A, Ward JD, et al: Adverse effects of prolonged hyperventilation in patients with severe head injury: A randomized clinical trial. J Neurosurg 75 : 731-739, 1991

115.   Muizelar JP, Wei EP, Kontos HA, et al: Cerebral blood flow is regulated by changes in blood pressure and in blood viscosity alike. Stroke 17 : 44-48, 1986

116.   Muizelaar JP, Marmarou A, DeSalles AA, et al: Cerebral blood flow and metabolism in severely head-injured children. Part 1: Relationship with GCS score, outcome, ICP, and PVI. J Neurosurg 71(1):63-71, 1989

117.   Murray G, Teasdale G, Braakman R, et al: The European brain injury consortium survey of head injuries. Acta Neurochir (Wien) 141: 223-236, 1999

118.   Newlon PG, Greenberg RP, Hyatt MS, et al: The dynamics of neuronal dysfunction and recovery following severe head injury assessed with multimodality evoked potentials. J Neurosurg 57 : 168, 1982

119.   Nilsson OG, Brandt L, Ungerstedt U, et al: Bedside detection of brain ischemia using intracerebral microdialysis: subarachnoid hemorrhage and delayed ischemic deterioration. Neurosurgery 45 : 1176-1184, 1999

120.   North B, Reilly P: Comparison among three methods of intracranial pressure recording. Neurosurgery 18 : 730-732, 1986

121.   Obrist WD, Langfitt T, Jaggi J, et al: Cerbral blood flow and metabolism in comatose patients with acute head injury: Relationship to intracranial hypertension. J Neurosurg 61 : 241-253, 1984

122.   Papanicolaou AC, Loring DW, Eisenberg HM, et al: Auditory brain stem evoked responses in comatose head – injured patients. Neurosurgery 18 : 173, 1986

123.   Paulson OB, Strandgaard S, Edvinsson L: Cerebral autoregulation. Cerebrovasc Brain Metab Rev 2 : 161-192, 1990

124.   Pieper DR, Valadka AB, Marsh C : Surgical management of patients with severe head injuries. AORN J 63(5):854-64, 1996

125.   Raabe A, Stockel R, Hohrein D, et al. Reliability of intraventricular pressure measurement with fiberoptic or solid-state transducers: avoidance of a methodological error. Neurosurgery 42: 74-80, 1998

126.   Reistrup P, Stahl N, Mellergard P, et al: Intracerebral microdialysis in clinical practice: baseline values for chemical markers during wakefulness, anesthesia, and Neurosurgery. Neurosurgery 47: 701-710, 2000

127.   Reinstrup P, Nordstrom CH: Prostacyclin infusion may prevent secondary damage in pericontusional brain tissue. Neurocrit Care 14(3):441-6, 2011

128.   Ridley S, Carter R: The effects of secondary transport on critically ill patients. Anaesthesia 44: 822-827, 1989

129.   Risberg J, Smith P: Prediction of hemispheric blood flow from crotid velocity measurements: A study with the Doppler and inhalational ¹³³Xe techniques. Stroke 11 : 399-402, 1980

130.   Robertson CS, Contant CF, Gokaslan ZL, et al: Cerebral blood flow, arteriovenous oxygen difference, and outcome in head injured patients. J Neurol Neurosurg Psychiatry 55 : 594-603, 1992

131.   Robertson CS, Narayan RK, Gokaslan Z, et al: Cerebral arteriovenous oxygen difference as an estimate of cerebral blood flow in comatose patients. J Neurosurg 70 : 222-230, 1989

132.   Rose J, Valtonen S, Jennett B:  Avoidable factors contributing to death after head injury. British Medical J 2: 615-618, 1977

133.   Rosner MJ, Rosner SD, Johnson AH: Cerebral perfusion pressure: management protocol and clinical results. J Neurosurg 83 : 949-962, 1995

134.   Ρούσος Χ. Εντατική Θεραπεία. Εκδ.Πασχαλίδης. 2000

135.   Ross D, Olsen W, Ross A, et al: Brain shift, level of consciousness, and restoration of consciousness in patients with acute intracranial hematoma. J Neurosurg 71: 498-502, 1989

136.   Runcie C, Reeve W, Wallace P: Preparation of the critically ill for interhospital transfer. Anaesthesia 47: 327-331, 1992

137.   Σακάς Δ. Εισαγωγή στη Νευροχειρουργική. Εκδ.Παρισιάνος. 2003

138.   Santbrink H van, Schouten JW, Steyerberg EW, et al: Serial transcranial Doppler measurements in patients with severe head injury with special focus on the early posttraumatic period. Acta Neurochir (Wien) 144(11): 1141-9, 2002

139.   Sarrafzadeh A, Sakowitz O, Callsen T, et al: Bedside microdialysis for early detection of cerebral hypoxia in traumatic brain injury. Neurosurg Focus 15;9(5):e2, 2000

140.   Sarrafzadeh AS, Kiening KL, Bardt TF, et al: Cerebral oxygenation in contusioned vs. nonlesioned brain tissue: monitoring of PtiO₂ with LICOX and Paratrend. Acta Neurochir 71 : 186-189, 1998 

141.   Schmidt B, Czosnyka M, Schwarze JJ, et al : Cerebral vasodilatation causing acute intracranial hypertension: a method for non-invasive assessment. J Cereb Blood Flow Metab 19:990–996, 1999

142.   Schmidt B, Czosnyka M, Schwarze JJ, et al: Evaluation of a method for non-invasive intracranial pressure assessment during infusion studies in patients with hydrocephalus. J Neurosurg 92:793–800, 2000

143.                             Seneff MG, Rippe JM: Central venous catheters, in Rippe JM, Irwin RS, Alpert JS et al. (eds): Intensive Care Medicine. Boston: Little, Brown, 1985: 16-33

144.   Servadei F, Nasi M, Cremonini A, et al: Importance of a reliable admission Glasgow Coma Scale score for detemining the need for evacuation of posttraumatic subdural hematomas: a prospective study of 65 patients. J Trauma 44: 868-73, 1998

145.   Schröder ML, Muizelaar JP: Monitoring of regional cerebral blood flow (CBF) in acute head injury by thermal diffusion. Acta Neurochir 59 : 47-49, 1993

146.   Schulz MK, Wang LP, Tange M, et al: Cerebral microdialysis monitoring: determination of normal and ischemic cerebral metabolisms in patients with aneurismal subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 93 : 808-814, 2000

147.   Shenkin GA, Harmel MH, Kety SS : Dynamic anatomy of the cerebral circulation. Arch Neurol Psych 60 : 240-252, 1948

148.   Sheinberg M, Kanter MJ, Robertson CS, Contant CF, Narayan RK, Grossman RG: Continuous monitoring of jugular venous oxygen saturation in head-injured patients. J Neurosurg 76(2):212-7, 1992

149.   Sokad TE, Kalimio H, Olsson Y, et al: Transient hypertensive opening of the blood-brain barrier can lead to brain damage. Acta Neuropathol 75 : 557-565, 1988

150.   Stahl N, Mellergard P, Hallstrom A, et al: Intracerebral microdialysis and bedside biochemical analysis in patients with fatal traumatic brain lesions. Acta Anaesthesiol Scand 45 : 977-985, 2001

151.   Steiner LA, Andrews PJ: Monitoring the injured brain: ICP and  CBF. Br J Anaesth 97(1):26-38, 2006

152.   Stendel R, Heindreich J, Schilling A, et al: Clinical evaluation of a new intracranial pressure monitoring device. Acta Neurochir (Wien) 145: 185-193, 2003

153.   Stiefel MF, Spiotta A, Gracias VH, et al : Reduced mortality rate in patients with severe traumatic brain injury treated with brain tissue oxygen monitoring. J Neurosurg 103(5):805-11, 2005

154.   Stocchetti N, Paparella A, Bridelli F, et al : Cerebral venous oxygen saturation studied using bilateral samples in the jugular veins. Neurosurgery 34 : 38-44, 1994

155.     Stoccheti N, Barbagallo M, Gordon CR, et al: Arteriojugular difference of oxygen and intracranial pressure in comatose, head injured patients: I. Technical aspects and complications. Minerva Anestesiol 57: 319-326,1991

156.   Στράντζαλης Γ: Κρανιοεγκεφαλικη κακωση. Νοσοκομειακα Χρονικα 67:181-188, 2005

157.   Stranjalis G, Sakas D, Marmarou A, et al. Difficulties in implementing a standardized transfer policy in severe head injuries in Greece. J Restorative Neuroscience and Neurorehabilitation 6:24, 2000

158.   Sullivan HG, Martinez AJ, Becker DP, et al : Fluid percussion model of mechanical brain injury in the cat. J Neurosurg 45 : 520-534, 1976

159.   Teasdale GM, Murray L: Revisiting the Glasgow Coma Scale and Coma Score Intensive Care Med 26(2): 153-4, 2000

160.   Teasdale GM, Graham DI: Craniocerebral trauma. Protection and retrieval of the neuronal popylation after injury. Neurosurgery 43(4): 723-37, 1998

161.   Ungerstedt U, et al: Microdialysis in normal and injured human brain in Kinney JM, Tucker HN (eds): Physiology, Stress and Malnutrition. Lippincott Haven, 1997, 361-374

162.   Ungerstedt U: Microdialysis-principles and applications for studies in animals and man. J Intern Med 230 : 365-373, 1991

163.   Valadka AB, Gopinath SP, Contant CF, et al: Relationship of brain tissue PO₂ to outcome after severe head injury. Crit Care Med 26 : 1576-1581, 1998

164.   VanDenBrick WA, VanSantbrink H, Steyerberg WW, et al: Brain oxygen tension in severe head injury. Neurosurgery 46 : 868-878, 2000

165.   VanSantbrink H, VanDenBrink WA, Steyenberg EW, et al: Brain tissue oxygen response in severe traumatic brain injury. Acta Neurochir (Wien) 145(6):429-38, 2003

166.   VanSantbrink H, Maas AIR, Avezaat CJJ: Continuous monitoring of partial pressure of brain tissue oxygen in patients with severe head injury. Neurosurgery 38 : 21-31, 1996

167.     von Helden A, Schneider GH, Unterberg A, et al: Monitoring of jugular venous oxygen saturation in comatose patients withsubarachnoid haemorrhage and intracerebral haematomas. Acta Neurochir Suppl (Wien) 59:102-6, 1993

168.     . Wahl M, Schilling L.: Regulation of cerebral blood flow--a brief review.                     Acta Neurochir Suppl (Wien)59:3-10,1993

169.   Warne P, Bergstrom R, Persson L: Neurosurgical intensive care improves outcome after severe head injury. Acta Neurochir (Wien) 110: 57-64, 1991

170.   Williams D: The electroencephalogram in acute head injuries. J Neurosurg Psychiatry 4 : 107, 1941

171.     Woda RP, Miner ME, McCandless C, et al: The effect of right internal jugular vein cannulation on intracranial pressure. Neurosurg Anesthesiol 8(4):286-92, 1996 

172.   Woodman T, Robertson C: Jugular venous oxygen saturation monitoring, Part I, in in Narayan RK, Wilmerger JE jr, Povlishock JT(eds): Neurotrauma. New York: Mc Graw-Hill,1996: 519-528

173.     Woodman T, Robertson C: Jugular venous oxygen saturation monitoring, Part II, in Narayan RK, Wilberg JE, Povlishock JT(eds): Neurotrauma. McGraw-Hill, 1996, 529-537

174.   Zane CJ, Doberstein CE, Martin NA, et al: Prediction of cerebral blood flow using Doppler velocity measurements. J Cereb Blood Flow Metab 11 : 2, 1991

175.   Zhong J, Dujovny M, Park HK, et al: Advances in ICP monitoring techniques. Neurol Res 25 : 239-250, 2003